二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)
总体说明:
一、原则上本细则所有指标均为必查指标,适用于所有二级公立中医医院,民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意,其他医疗机构能满足相关服务需求,未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”,其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标,指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片,则指标
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能(650分)
第一章 发挥中医药特色优势的措施(50分)
评审指标 |
评审方法 |
评审细则 |
分值 | |
1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。(3 分) |
查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。 |
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划,或发展规划未体现以中医为主方向,不得分;不能提供原始资料,扣2分;发挥中医药特色优势的措施未落实,每项扣1分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5分)。 |
3 | |
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。(12分) |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施,不得分;不能提供原始资料,扣1 分。 |
2 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无具体措施,每项扣1 分;无资金投入,每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)。 |
3 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。 |
未定期开展调研分析或无针对性措施,不得分;措施未落实,每项扣1.5分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5分)。 |
3 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未定期进行考核、分析,不得分;分析不具体,酌情扣分(最少扣1分)。 |
4 | |
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 (13分) |
|
查阅相关资料,并访谈有关人员。 |
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度,不得分;制度不完善(如制度不系统,分散在各种相关制度中),扣1 分;已制定,未实施,扣 1 分。 |
2 |
★ |
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标,不得分;已建立,未实施,扣3分。 |
6 | ||
|
未实行绩效工资管理,或考核结果未体现在科室分配方案中,不得分。 |
5 | ||
1.4积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。(22分) |
|
查阅上年度相关资料。 |
未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划,不得分;无确定的对口支援单位,扣2分;无鼓励措施,扣2分。 |
4 |
|
查阅相关资料,访谈基层指导科负责人。 |
无专门部门或专人负责,扣1分;相关人员不熟悉基层指导工作,扣1分。 |
2 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并访谈有关人员。 |
未开展中医对口支援工作,不得分;未开展中医适宜技术推广工作,扣1.5 分;未开展人员交流工作,扣1.5分,工作不到位,酌情扣分(最少每项扣1 分)。 |
3 | |
|
实地考查,查阅参加培训人员登记表,抽查2名相关人员培训内容知晓情况。 |
未建立视频平台,不得分;未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动,扣5分;不知晓培训内容,每人扣2分。 |
8 | |
|
实地考察,查阅会诊患者登记表。 |
未建立远程会诊平台,不得分;未开展会诊工作,扣3分。 |
5 |
第二章 队伍建设(95 分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。(50 分) |
★ |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
每低于标准1个百分点,扣 0.5 分。 |
7 |
|
查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 |
中医类 |
4 | |
|
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
每低于标准1个百分点,扣 1 分。 |
5 | |
|
每低于标准1个百分点,扣 1 分。 |
5 | ||
|
每个临床科室不符合要求,扣 1 分。 |
7 | ||
|
每低于标准10个百分点,扣 1 分。 |
3 | ||
|
查阅上年度人事档案及相关证明材料。 |
院长不符合要求,扣2分;其他每人不不符合要求,扣1分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。 |
6 | |
|
查阅上年度人事档案及相关证明材料。 |
每低于标准 5 个百分点,扣 1 分。 |
4 | |
|
每低于标准 1 个百分点,扣 1 分。 |
5 | ||
|
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类 |
4 | ||
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。( 16分) |
|
查阅相关资料,并抽查1项措施的落实情况。 |
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容,不得分;措施未落实,扣 2 分,部分落实,酌情扣分。 |
4 |
|
查阅上年度工作计划,并抽查1项措施的落实情况。 |
年度工作计划中无相关措施,不得分;措施未落实,扣2 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣1 分)。 |
4 | |
|
查阅相关资料,并访谈相关人员。 |
无选拔与激励机制,不得分;未组织实施,扣2 分。 |
4 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并抽查1项具体措施的落实情况。 |
未制定师承教育计划和具体措施,不得分;措施未落实,扣 2 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣 1 分)。 |
4 | |
2.3认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。(29 分) |
|
查阅相关资料。 |
未定期考核,不得分;业务水平测评不以中医内容为主,扣 4 分。 |
6 |
|
查阅评审前3年相关资料,并抽查2名医师的培训档案。 |
未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣1 分。 |
3 | |
|
未开展培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣 2 分。 |
5 | ||
|
查阅上年度相关资料。 |
每低于标准 5 个百分点,扣1 分。 |
4 | |
|
查阅相关资料,现场考核临床科室非中医类 |
未开展培训,不得分;未考核,扣4 分;现场考核不符合要求,每人扣2 分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣 1 分)。 |
6 | |
|
抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 |
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容,每人扣 2 分。 |
5 |
第三章 临床科室建设(170分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
3.1按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。(21 分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
每少1个科室,不得分。 |
8 |
★ |
实地考查。 |
医院名称不规范,不得分;科室名称不规范,每1科室扣 4 分。 |
10 | |
|
不符合要求,不得分。 |
3 | ||
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。(27 分) |
|
实地考查。 |
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求,每个区域扣 2 分,部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣 0.5 分)。 |
5 |
|
查阅本年度人事档案。 |
人员结构不合理,扣2分;不符合要求,每人扣 1 分。 |
4 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣 0.5 分。 |
4 | |
|
抽查本年度5份归档病历。 |
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣1 分。 |
5 | |
|
抽查5份讨论病例。 |
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每例扣 1 分。 |
5 | |
|
查阅相关资料,并现场访 |
未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。 |
4 | |
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施( 21 分) |
★ |
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。 |
无中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣 2 分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种,扣0.5分;未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定本科室中医诊疗方案,每个病种扣1分;未体现本科临床实际和特色,每个病种扣 0.5 分。 |
4 |
|
现场访谈3名中医类 |
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣 2 分;其他医师未掌握,每人扣1 分,掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。 |
5 | |
|
抽查3份运行或归档病历。 |
未执行本科诊疗方案,每份病历,扣2 分,部分执行,酌情扣分(每份病历最少扣0.5分)。 |
4 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,每个病种扣2 分,总结、分析、评估不到位,酌情扣分(每个病种最少扣0.5 分);未对诊疗方案进行优化,每个病种扣1分,优化不符合要求,酌情扣分(每个病种最少扣0.5分)。 |
4 | |
|
查阅相关资料,抽查5份手术病历。 |
未制定围手术期中医诊疗方案,不得分;手术病例未正确配合使用中医药治疗,每份病历扣 1 分 |
4 | |
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。( 13 分) |
|
查阅2个科室的相关资料(每个科室1个病种)。 |
未制定中医临床路径实施方案,每个科室扣 2 分。 |
4 |
|
现场访谈2名中医类 |
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径,每人扣 2.5 分,掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣1分)。 |
5 | |
|
抽查2个科室,每个科室抽查2份运行或归档病历。 |
无临床路径表单,每份病历扣1分;未执行临床路径或诊疗方案,每份病历扣1分。 |
4 | |
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。(25分) |
|
抽查近1年10份归档病历。 |
四诊资料不完整,每份病历扣0.5分。 |
5 |
|
理法方药不一致,每份病历扣0.5分。 |
5 | ||
|
理法方药不一致,每份病历扣0.5分。 |
5 | ||
|
中医方药记录格式及书写不符合要求,每份病历扣0.5 分。 |
5 | ||
|
抽查近1年20张门诊饮片处方。 |
处方格式及书写不符合要求,每张处方扣0.3分。 |
5 | |
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。(12分) |
|
抽查近1年10份归档病历。 |
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确,每份病历扣0.5分。 |
4 |
|
抽查近1年20张中成药处方。 |
无病名诊断、证候诊断,用药不合理(不合理配伍,不符合联合用药原则),每张处方扣0.2分。 |
4 | |
|
剂量、用法错误,每张处方扣0.2分。 |
4 | ||
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。(9分) |
现场考核3名中医类 |
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂,每项扣3分;其他医师未掌握,每人每项扣2分。 |
9 | |
3.8按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。(10分) |
查阅设备清单,并抽查3种设备使用情况(分属于3个科室,每个科室抽1种)。 |
中医诊疗设备配置未达8类,每少一类,扣1分;未达20种,每少一种,扣1分;设备未使用,每种扣2分。 |
10 | |
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。( 20分) |
|
查阅本年度中医医疗技术项目清单。 |
每少1项,扣1分。 |
10 |
★ |
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 |
每低于标准1个百分点,扣0.5分。 |
6 | |
|
实地考查,并抽查2个病区。 |
病区未设立中医综合治疗室,扣2分;门诊未设立中医综合治疗区,扣2分。 |
4 | |
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。( 12 分) |
|
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 |
无医疗机构中药制剂,不得分;制剂每少1种,扣1分;有制剂但未生产,每种扣0.5分(最多扣2分)。 |
3 |
★ |
查阅上年度的统计资料,并抽查核实。 |
每低于标准1个百分点,每个指标扣 1分。 |
7 | |
|
每低于标准1个百分点,扣0.5分。 |
2 |
第四章 重点专科建设(100分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
4.1地市以上中医重点专科(专病)达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。(33分) |
|
查阅相关资料,实地考查。 |
每少1个,扣2分。 |
4 |
|
专科床位数<20张,每低10%,扣1分。 |
4 | ||
|
未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备,不得分;诊疗设备不能满足临床工作需要,扣3分。 |
5 | ||
|
查阅相关资料。 |
中医类 |
4 | |
|
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 |
辨证论治不准确,每份扣2分。 |
6 | |
|
查阅上年度统计资料。 |
中医治疗率<60%,扣2分;优势病种中医治疗率<70%,每个病种扣1分。 |
6 | |
|
查阅评审前3年统计资料。 |
门诊量未逐年增加,扣2分;出院人数未逐年增加,扣2分。 |
4 | |
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。(17分) |
|
查阅相关资料。 |
未制定专科建设发展规划,不得分,专科建设发展规划内容不完整,酌情扣分(最少扣0.5分)。 |
4 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未制定年度工作计划,每少一年扣1分,工作计划内容不完整或与发展规划不相符,酌情扣分(最少扣0.5分)。 |
4 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并抽查2项措施的落实情况。 |
未制定具体措施,不得分;措施未落实,每项扣1分,部分落实,酌情扣分(最少扣0.5分)。 |
4 | |
|
查阅相关资料。 |
未确定优势病种,不得分;确定的优势病种达不到收治病种前列,每个病种扣1分;确定的病种中医药特色优势不明显,疗效不突出,酌情扣分(每个病种最少扣0.5分,最多扣1分)。 |
5 | |
4.3.在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案,定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。(28分) |
★ |
查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。 |
未制定中医诊疗方案,不得分;低于2个病种诊疗方案,每少一个病种,扣4分;中医诊疗方案未反映本专科特色,每个病种扣2分,反映不充分,酌情扣分(每个病种最少扣1分);诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣1分。 |
8 |
|
现场访谈3名中医类 |
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣3分;其他医师未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每人扣1分。 |
6 | |
★ |
抽查3份运行病历。 |
未执行诊疗方案,每份病历扣2分,部分执行,每份病历扣1分。 |
6 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价,每个病种扣4分;未定期评价,每个病种扣2分;分析、总结、评价不到位,每个病种扣1分;中医疗效评价不客观,每个病种扣1分。 |
8 | |
4.4开展本专科临床经验整理与应用,加强名老中医学术经验继承工作,培养专科学术继承人。(12分) |
|
查阅评审前3年相关资料,并现场考核学术继承人。 |
未开展名老中医学术经验继承工作,不得分;无工作计划和措施,扣2分;学术继承人不明确,扣2分。 |
4 |
|
学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验,扣2分,掌握不全面,扣1分;未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料,扣2分。 |
4 | ||
|
查阅相关资料,检查代表性2份病历。 |
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者,扣2分;未在病历中体现,每份扣1分。 |
4 | |
4.5开展专科诊疗技术及特色疗法,研制和使用专科中药制剂。(10分) |
|
查阅相关资料,现场访谈与考核2名医师。 |
专科技术及特色疗法每少一项,扣2分;操作规范不具体,每项扣1分;未在临床应用,每项扣1分。 |
4 |
|
考核不合格,每人扣2分。 |
4 | ||
|
无计划,不得分;未实施,扣1分。 |
2 |
第五章 中药药事管理(80分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。(2分) |
查阅评审前3年相关资料。 |
未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;每年少于2次,扣1分。 |
2 | |
5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 (26分) |
|
实地考查。 |
每少1个部门(组),扣0.5分。 |
3 |
|
中药房距各种污染源较近,扣1分;缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施,每少一种扣0.5分。 |
3 | ||
|
中药饮片调剂室面积低于 |
5 | ||
|
设备(器具)与医院的规模和业务需求不相适应,酌情扣分。 |
3 | ||
|
查阅本年度人事档案及相关证明材料,并实地考查。 |
中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应,酌情扣分。 |
3 | |
|
查阅本年度人事档案及相关证明资料。 |
不符合要求,不得分。 |
2 | |
|
查阅本年度人事档案及相关证明资料。 |
不符合要求,每人扣1分。 |
5 | |
|
查阅审查前2年相关资料。 |
无培训制度和培训计划,不得分;有培训计划,未实施,扣1分。 |
2 | |
5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。(19分) |
★ |
查阅相关资料(如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等)。 |
无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品,不得分;采购制度不完善,扣1.5分;评估记录不完整,扣1.5分。 |
5 |
|
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。 |
无制度或无记录,不得分;制度不完善,扣2分;记录不完整,扣2分。 |
4 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度,不得分;设施条件不完善,扣1分;养护记录不完整,扣1分。 |
3 | |
|
查阅相关资料,实地考查,并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 |
未按规定实行双人双锁管理,扣1分;账物不符,扣1分;含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定,每张扣0.2分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,实地考查,并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 |
无饮片调剂制度和操作规范,不得分;未按规定审核或无复核签字,每张处方扣0.5分(最多扣2分);重量误差不符合要求,每剂扣0.5分(最多扣2分)。 |
5 | |
5.4按要求积极使用小包装中药饮片。(3分) |
查阅相关资料,实地考查。 |
小包装中药饮片少于300种,扣1.5分;临床未使用,扣2分。 |
3 | |
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 (17分) |
|
无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作,不得分;质量控制、监测工作不到位,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分)。 |
5 | |
|
布局不合理,扣1分;流程不合理,扣0.5分;设施设备和辅助用具配备不完善,扣0.5分。 |
3 | ||
|
未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录,不得分;消毒记录和每日清洁记录不完整,每项扣1 分。 |
3 | ||
|
煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)不相适应,酌情扣分。 |
2 | ||
|
无操作记录,不得分;记录不完整,扣1分;煎药操作方法不符合要求,每处扣1 分。 |
4 | ||
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。(3分) |
现场抽查10种中药饮片的调剂给付(查阅相关资料,现场访 |
中药饮片调剂给付不符合规定,每种扣0.5分。 |
3 | |
5.7临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。(10分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无负责临床药学工作的药师,扣2分;无中药咨询窗口或工作台,扣1分;无咨询记录,扣1分。 |
2 |
|
查阅相关资料并抽查2份病历。 |
无制度或无中药不良反应报告记录,不得分;未按照规定上报不良反应,每例扣1分。 |
2 | |
|
查看评审前3年相关资料。 |
未开展评价工作,不得分;评价内容不完善,扣2分;评价结果未公布,扣1分。 |
3 | |
|
查看评审前3年相关资料。 |
未开展宣传与教育,不得分。 |
3 |
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
6.1参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。(22分) |
|
查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。 |
无相关计划和措施,不得分;措施未落实,每项扣1分。 |
3 |
|
查阅相关资料。 |
护理管理部门的职能不明确,扣1分;主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确,每人扣0.5 分。 |
2 | |
|
实地考查,并抽查近3个月护理人员排班表。 |
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求,不得分。 |
3 | |
|
查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 |
无计划或计划中未体现中医药内容,不得分;计划未落实或原始资料记录不全面,每份技术档案扣0.5分;培训内容与学时不符合要求,每份技术档案扣0.5分。 |
4 | |
★ |
抽查2个科室,查阅相关资料并实地考查。 |
医院未开展中医护理技术操作,不得分;科室开展中医护理技术项目少于2项,每科扣1 分。 |
4 | |
|
查阅上年度相关资料。 |
未开展中医特色护理质量评价工作,不得分;记录不完整,扣1分。 |
3 | |
|
查阅相关资料。 |
无会议记录,不得分;协调机制落实不到位,扣1分。 |
3 | |
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》,积极开展辨证施护。(17分) |
|
现场抽查2个病区的相关资料。 |
中医护理常规少于2个,每个病区扣3分;未组织实施,每个病种扣1分。 |
6 |
|
抽查1个病区,查阅相关资料并实地考查,每个病区访谈1名患者。 |
未开展专科中医特色护理,不得分;未提供具有中医药特色的康复和健康指导,扣3分。 |
7 | |
|
抽查2份相关记录,并实地考查。 |
未体现辨证施护内容,每份记录扣2 分。 |
4 | |
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作,能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。(21分) |
|
现场考核2名护士(含1名护士长)。 |
护士长未掌握本科常见病的中医护理常规,扣3.5分,护士未掌握,扣2.5分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣2分)。 |
6 |
|
按照护理操作百分制打分表进行打分,每项操作得分≥85但<90分,每人扣1分;≥80但<85分,每人扣3 分;<80分,每人扣5分。 |
9 | ||
|
现场考核2名护士。 |
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导,不得分;内容不完整,酌情扣分(每人最少扣 0.5分,最多扣2分。) |
6 |
第七章 文化建设(55 分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
7.1医院重视中医药文化建设。(6分) |
|
查阅相关资料。 |
无相关会议记录,不得分。 |
3 |
|
查阅相关资料,并抽查2项措施的落实情况。 |
未制定实施方案,不得分;措施未落实,每项扣1.5分。 |
3 | |
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。(10分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无医院宗旨或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣1.5分;体现不充分,扣1分。 |
3 |
|
无发展战略或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣1.5分;体现不充分,扣1分。 |
3 | ||
|
无院训或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣2分;体现不充分,扣1.5 分。 |
4 | ||
7.3建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。(16分) |
|
现场考核3名中医类 |
诊疗行为不规范,每人扣2分;诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用,每人扣1.5分。 |
6 |
|
现场考核3名员工(窗口服务人员、医技人员,门诊服务台人员各1名)。 |
医院员工言语仪表不规范,每人扣1分。 |
3 | |
|
查阅相关资料。 |
无特定礼仪,不得分。 |
3 | |
|
查阅相关资料。 |
未制定相关规章制度和《员工手册》,不得分;未体现中医医院特点,扣3分;部分体现,酌情扣分;未开展培训,扣2分。 |
4 | |
7.4参照中医医院环境形象建设范例,开展中医医院环境形象体系建设。(23分) |
|
实地考查。 |
庭院建设未体现中医药文化,不得分,体现不充分,扣2分。 |
3 |
★ |
门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识,每个区域扣5分;未使用中医病名或中医术语,每个区域扣3分;未与科室特色相结合,每科扣2分;中药侯药区未宣传中医药相关知识,扣5 分;宣传不充分,扣3分。 |
20 |
第八章 “治未病”服务(40分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
8.1为发展“治未病”服务提供支撑。(6分) |
|
查阅相关资料。 |
医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容,不得分;发展目标不明确,扣1.5分。 |
3 |
|
查阅相关资料,并抽查2项措施的落实情况。 |
医院未制定开展“治未病”服务的工作计划,不得分;具体措施未落实,每项扣1分;部分落实,每项扣0.5分。 |
3 | |
8.2按照要求,合理设置和建设“治未病”服务平台。(17分) |
|
查阅相关资料,实地考查。 |
无“治未病”服务提供平台,功能不满足,不得分。 |
4 |
|
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
医护人员配备不足4人,或中医类别人员<70%,或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的医师,酌情扣分。 |
5 | |
|
查阅科室设备清单,并实地考查。 |
设备配置不能满足“治未病”服务需要,酌情扣分。 |
4 | |
|
查阅相关资料。 |
检查无工作制度,扣1分;无服务规范,扣1分;无技术操作规范,扣2分;工作制度、服务规范不全,每项扣0.5分;技术操作规范不全,扣1分。 |
4 | |
8.3按照要求规范提供“治未病”服务。(10分) |
|
查阅相关材料,并实地考查。 |
未提供服务,不得分;流程不合理,扣1分;不能提供原始材料,扣1分。 |
2 |
|
未收集、整理健康管理数据,不得分;不能提供原始材料,扣2分。 |
3 | ||
|
|
查阅相关材料,并实地考查。 |
未开展中医体检和评估,不得分;中医体检和评估不到位,扣1分。 |
2 |
|
未提供中医干预服务,不得分;服务不到位,扣2分。 |
3 | ||
8.4积极应用“治未病”服务技术,技术应用符合相关规范。(7分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未开展,不得分;<5项,每少1项,扣 1分。 |
4 |
|
技术应用不规范,每项扣1分。 |
3 |
第二部分 综合服务功能(350分)
第一章 基本要求和医院服务(40分)
评审指标 |
评审方法 |
评审细则 |
分值 | |
|
|
查阅相关资料。 |
未体现公益性,不得分。 |
2 |
|
未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)等,不得分。 |
2 | ||
★ |
查阅相关资料。 |
不符合要求,不得分。 |
3 |
评审指标 |
评审方法 |
评审细则 |
分值 | |
|
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
诊疗环境不符合要求,每项扣0.3分;无保护患者隐私的管理措施,扣0.5分。 |
2 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施,扣1分;无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,每项扣0.5分 。 |
2 | |
|
|
未制定双向转诊制度、工作流程,不得分;执行不力,酌情扣分(最少扣0.5分)。 |
2 | |
|
实地考查。 |
秩序混乱,每处扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料。 |
未呈下降趋势,扣1分。 |
1 | |
(3分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
首诊负责制未落实,或急危重症患者未得到及时救治,不得分; |
1 |
|
未建立“绿色通道”,扣0.5分;未建立重点病种服务流程与规范,扣0.5分;无急危重症优先诊治的相关规定,扣0.5分。 |
1 | ||
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无相关制度,不得分;需急诊会诊患者在30分钟内获得(内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊的比例未达到95%以上,扣0.5分。 |
1 | |
1.2.3维护患者合法权益,加强投诉管理。(3分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未公开医疗价格收费标准,扣0.5分;未公开基本医疗保障支付项目,扣0.5分。 |
1 |
|
查阅相关资料。 |
无制度,不得分;制度不完善,扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未实行“首诉负责制”,扣0.5分;无专门部门,扣0.5分;未公布投诉地点及方式,扣0.3分;无处理患者投诉记录,扣0.3分。 |
1 | |
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。(1.5分) |
实地考查。 |
不能提供相关服务,每项扣0.5分。 |
1.5 | |
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(0.5分) |
查阅相关资料,并实地考查。 |
无相关计划和具体措施,或无禁止吸烟的醒目标识,不得分。 |
0.5 |
评审指标 |
评审方法 |
评审细则 |
分值 | |
|
查阅相关资料。 |
无专门部门负责传染病管理工作,扣0.3分;未定期监督检查、总结分析,扣0.5分;门诊、住院诊疗信息登记不完整,扣0.2分;发生传染病漏报,扣0.5分;发生管理原因导致传染病播散,扣0.5分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料。 |
应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确,扣0.5分;参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整,扣0.5分。 |
1 |
|
查阅相关资料,并访谈3名员工(含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人)。 |
无主管职能部门负责应急管理工作,扣0.2分;医院总值班无明确职责和流程,扣0.3分;无各部门、各科室负责人具体职责与任务,扣0.2分;不知晓相关职责,每人扣0.3分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料。 |
无应急工作领导小组,不得分;院长不是第一责任人,扣0.3分。 |
0.5 |
|
无协调机制、部门和人员,每项扣0.2分。 |
0.5 | ||
|
无应急队伍,或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍,不得分;人员构成不合理,职责不明确,扣0.5分。 |
1 | ||
|
查阅相关资料。 |
无应急指挥系统或无应急预案,不得分;应急响应机制不完备,扣0.5分;未制订各种专项预案,扣0.5分;未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序,扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料,并访谈3名医务人员。 |
无培训及考核计划,或未开展培训,不得分,不掌握主要应急技能和防灾技能,每人扣0.3分。 |
1.5 |
|
未开展各类突发事件预案应急演练,不得分;未开展突发大规模传染病爆发的综合演练,扣0.3分。 |
0.5 |
四、临床医学教育及科研(7分)
评审指标 |
评审方法 |
评审细则 |
分值 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未承担培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务,扣1分;无相关制度扣0.5分;无具体措施扣0.5分。; |
2 |
|
查阅相关资料。 |
未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务,扣1分;无专(兼)职人员负责教学管理工作,扣1分。 |
2 |
|
查阅相关资料。 |
无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作,不得分。 |
1 |
|
查阅相关资料。 |
无制度和办法,扣1分,未开展调查研究,扣0.5分;无科研经费支持及相应的科研条件与设施,扣0.5分。 |
2 |
第二章 患者安全(30分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
2.1确立查对制度,识别患者身份。(11分) |
|
查阅相关资料,随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 |
未制定患者身份标识制度,不得分;病历信息不准确,每份病历扣0.6分。 |
3 |
★ |
查阅相关资料,实地考察或模拟两种以上诊疗行为(如医嘱开具与执行、发药、手术等)。 |
无查对制度,或未使用两项项目核对患者身份,不得分。 |
4 | |
|
查阅相关资料,并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 |
无转科交接登记制度,无交接程序和身份识别措施,或无交接记录,不得分;记录不完整,每项扣1分。 |
3 | |
|
抽查2名患者(ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等)。 |
未使用“腕带”,每人扣1分。 |
1 | |
2.2确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(6分) |
★ |
查阅相关资料,抽查5份三步安全核查记录,并现场考查。 |
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程,或未执行手术安全核查,不得分;记录不完整,每份扣1分。 |
3 |
|
查阅相关资料,访谈2名不同科室的手术医生。 |
未制定相关制度与工作流程,或无规范、统一的标记或无规定,不得分;医生不了解相关制度和流程,每人扣0.5分。 |
3 | |
2.3建立临床“危急值”报告制度,妥善处理医疗安全(不良)事件。(8分) |
|
查阅相关资料,并访 |
无制度与工作流程,或无医院“危急值”项目表,不得分;不熟悉相关制度和工作流程,不知晓项目及内容,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。 |
3 |
|
抽查5项“危急值”处理记录,并现场追踪考查。 |
“危急值”处理记录不符合要求,每项扣0.5分。 |
3 | |
|
查阅评审前3年相关资料,现场访谈2名医师。 |
无制度和工作流程,不得分;不熟悉相关制度和工作流程,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。 |
2 | |
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。(5分) |
|
查阅相关资料。 |
无报告制度、处理预案及工作流程,不得分。 |
3 |
|
查阅相关资料,现场访谈2名护士。 |
无风险评估与报告制度,不得分;不了解诊疗及护理规范,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。 |
2 |
第三章 医疗质量(170分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未建立医院质量管理责任体系,不得分;院长非医疗质量管理第一责任人,扣1分;科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组,扣1分。 |
3 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无医院质量与安全管理委员会,不得分,各质量管理相关小组(医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量)每少1个,扣0.3分;质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题,每个扣0.3分。 |
3 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无医疗质量管理和持续改进实施方案,不得分;未建立考核标准、考核办法、质量指标等,每项扣1分;考核评价记录不详实,扣1分。 |
4 |
二、医疗技术管理(15分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并实地考查。 |
发现违法、违规开展医疗技术,不得分;无指定部门,扣2分;管理资料不完整,扣1分;无统一流程,扣1分。 |
7 | |
|
查阅相关资料。 |
无制度,不得分;发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术,一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分;未落实分级分类管理,扣2分;二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告,每项技术扣0.3分;未建立二、三类医疗技术管理档案,每项技术扣0.3分。 |
3 | |
|
|
查阅相关资料。 |
无预警机制和处置预案,不得分。 |
2 |
|
无制度,不得分;制度不完善,扣1分;新技术档案资料不完整,扣1分。 |
3 |
三、医技科室质量管理(40分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
|
查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。 |
未集中设置、统一管理,不得分。 |
1 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
临床检验项目不能满足临床需要,不得分;委托服务不符合要求,扣0.5分;微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持,扣0.5分。 |
1 | |
|
实地考查,并抽查3个检验项目(临检、生化、免疫各1项)。 |
不能提供24小时急诊检验服务,不得分;检验报告时间不符合要求,每项扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
检验项目不符合卫生行政部门准入范围,检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内,或校准品不符合法规规定的标准,不得分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料。 |
无制度和流程,或无安全记录,不得分。未开展安全培训,扣0.5分 |
1 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
分区不合理,扣1分;无明确的实验室生物安全等级标志,扣0.5分;工作流程不合理,扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案,不得分;警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录,扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料。 |
无消毒记录,不得分;未定期监控各种消毒用品的有效性,扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录,不得分;记录不完善,扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料。 |
资质不符合要求,每人扣0.2分;。 |
1 | |
|
查阅相关资料,实地考查并抽查10份检验报告单。 |
未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作,扣2分;未按照检验结果报告时间(临检常规项目≤30分钟,生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告,微生物常规项目≤4个工作日)出具报告,每份扣0.5分;报告格式不规范,每份扣0.2分;检验报告单未经审核并执行双签字(急诊除外),每份扣0.5分。 |
5 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无管理小组,扣1分;未制定管理计划和质量控制指标,扣1分;无POCT项目室内质控和室间质评记录,每少一项扣0.5分;未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正,扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 |
2 |
(二)医学影像质量管理(20分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未取得《放射诊疗许可证》,不得分;X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊(包括床边急诊)检查服务,每项扣1分。 |
3 |
|
查阅本年度人事档案。 |
医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符,每类扣1分;科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格,扣0.5分;其他人员资质不合格,每人扣0.2分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
科室无紧急意外抢救预案,不得分;缺少必要的紧急意外抢救药品器材,扣0.5分;无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程,扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料,并访谈1名员工。 |
无规章制度和技术操作规范,不得分;员工不知晓本岗位职责,扣1分;无质量控制记录,扣1分。 |
2 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无定期校正和维护记录,扣0.5分;设备运行完好率<95%,扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未开展,不得分。无评价结果与改进措施扣1分 |
1 | |
|
|
抽查近1年X线影像、超声检查、各1份报告和片子。 |
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求,每份扣0.2分;未执行审核制度,每份扣0.2分。 |
3 |
|
查阅评审前3年相关记录。 |
未定期召开疑难病例分析与读片会,扣1分。无重点病例随访扣1分 |
2 | |
(4分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无相关制度,或未通过环境评估,不得分。未定期检测扣1分 |
2 |
|
实地考查。 |
无受检者防护措施,扣1分;无工作人员防护措施,扣1分。 |
2 |
四、其他科室质量管理(85分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
查阅相关资料,并抽查2名医师 |
无分级授权制度,不得分;手术分级授权管理未落实到每一位手术医师,扣0.3分,手术医师的手术权限与其资格能力不相符,每人扣0.2分;手术医师不知晓其授权,每人扣0.2分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料,抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 |
无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣0.5分。 |
2 |
|
|
无手术治疗计划或方案,不得分;术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全,每份扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料。 |
无知情同意制度,不得分;制度(谈话对象、内容、方式、时限等)不完善,扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料,并抽查近1年3份重大手术病历。 |
无报告审批制度及手术目录,不得分;应审批而未审批,每份扣0.5分。 |
3 |
|
查阅相关资料。 |
无相关制度与流程,不得分;未建立绿色通道,扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 |
无相关制度,不得分;预防性抗菌药物使用不规范,每份扣0.5分。 |
3 | |
|
|
抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 |
未按时完成,每份扣0.5分;未按要求签署,每份扣0.5分。 |
3 |
|
查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历。 |
无规定与流程,不得分;肿瘤手术离体组织未做病理学检查,每份扣0.5分。 |
2 |
(二)麻醉治疗管理(15分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
|
|
查阅相关资料。 |
无制度,不得分;未定期开展能力评价和再授权工作,扣1分。 |
2 | |
|
人员配备不能满足要求,扣1分;科主任不符合要求,扣1分。 |
2 | |||
(4分) |
|
查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 |
无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣0.5分。 |
2 | |
|
医师资质不符合要求,每份扣1分。 |
2 | |||
|
抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 |
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度,不得分;无麻醉知情同意书,每份扣0.5分。 |
2 | ||
|
|
查阅相关资料。 |
无相关规范,不得分。 |
1 | |
|
抽查近1年3份病历(不同科室)。 |
未执行手术安全核查,不得分;麻醉过程未记录,扣0.5分。 |
2 | ||
|
查阅相关资料,并抽查近1年3份病历(不同科室)。 |
无相关规范与规程,不得分;未进行评定,每份扣0.5分。 |
2 | ||
(三)感染性疾病管理(10分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
查阅相关资料。 |
无传染病防治与医院感染管理职能部门,不得分;无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范,扣1分;未开展相关制度、规范培训,扣1分。 |
2 | |
|
实地考查。 |
未落实门、急诊预检分诊制度,未执行“首诊负责制”,或报告疫情不及时,不得分;报告疫情不完整,扣1分。 |
2 | |
(3分) |
|
实地考查,并抽查2名医务人员。 |
消毒与防护用品不符合标准,不得分;人员防护措施不适宜,每人扣0.5分。 |
1 |
|
实地考查。 |
无医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范,不得分;各类医疗废物、污水处理不符合相关规范,每项扣1分。 |
2 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无报告制度,不得分,制度不完善,扣1分;无疫情报告部门和专职人员,不得分;未网络直报,不得分;未落实传染病报告责任奖惩制度,扣1分;传染病漏报、不及时、不完整,每项扣1分。 |
2 | |
|
|
查阅近1年相关资料。 |
未定期开展培训,扣0.3分;无演练记录,扣0.2分。 |
0.5 |
|
未开展,不得分。 |
0.5 |
(四)输血管理(15分)
评价指标 |
评价方法 |
评价细则 |
分值 | |
(2分) |
查阅相关资料,实地考查,抽查5份运行或归档输血病历。 |
未与指定供血单位签订供血协议,扣0.2分;无应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障,扣0.2分;有非法定渠道用血或自采、自供血行为,不得分。 |
2 | |
|
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未定期进行培训,不得分。 |
1 |
|
抽查5份运行或归档的输血病历。 |
未进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测,每份扣0.5分;未签署“输血治疗知情同意书”,每份扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料,并抽查1名医务人员。 |
无输血适应症管理规定,不得分;医务人员输血适应症掌握不全面,扣0.5分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无制度,不得分。 |
1 |
|
查阅相关资料,并现场考核1名医务人员,抽查3份运行或归档输血病历。 |
无制度与流程,不得分;制度与流程不完善,扣0.5分;医务人员不熟悉相关制度与流程,扣0.5分;输血全过程信息未记录于病历中,每份扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,并抽查3份运行或归档输血病历。 |
无方案,或无输血感染、不良反应及处置预案,不得分;相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录,扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅评审前1年相关资料。 |
无相关制度,不得分;用血申请单格式、书写不规范或信息不完整,扣0.2分;大量用血未报批审核,扣0.2分;临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续,扣0.2分。 |
1 |
|
查阅相关资料,并访谈2名相关人员。 |
无制度,不得分;不熟悉核对制度,每人扣0.3分;缺少实施记录、或不规范,扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,抽查2名相关人员。 |
无紧急用血的应对预案,不得分;相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求,扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅相关资料。 |
无检测管理制度,不得分;未规范开展输血前检验项目(ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物),每项扣0.3分。 |
1 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未建立室内质量控制流程,不得分;未实施,扣0.5分;未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,扣0.5分;对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣0.2分。 |
1 |
(五)医院感染管理(25分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
|
查阅相关资料。 |
床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门,不得分;床位100张以下的医院无分管部门,不得分;职责不明确,扣0.5分;感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格,扣0.5分;未定期召开工作会议,扣0.5分。 |
1 |
|
查阅相关资料。 |
无相关规章制度,或评审前3年内有重大医院感染责任事件,不得分;未按照制度和流程落实监督检查并记录,扣1分;无持续改进措施,扣1分。 |
2 | |
|
查阅评审前3年相关资料,并现场考核2名人员。 |
未开展全员培训,不得分;不知晓相关知识,每人扣0.5分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料。 |
专职人员或监测设施配备不符合规定,扣1分;医院感染监测不符合要求,扣0.5分;无监测记录与分析报告,扣0.5分。 |
2 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测,不得分;对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估,或未制定针对性的控制措施,扣1分;未制定主要部位院感预防控制措施并实施,每处扣0.5分。 |
2 | |
|
查阅相关资料。 |
无流程与处置预案,不得分;未按要求上报医院感染暴发事件,扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,实地考查,并抽查2名医务人员。 |
无手卫生知识与技能的培训记录,扣0.5分;手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求,每项扣0.5分;洗手方法不正确,每人扣0.5分;院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查,扣0.5分。 |
2 | |
|
|
查阅评审前3年相关资料,并实地考查。 |
无规章制度和防控措施,或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格,不得分;未实施监管或无改进,扣1分。 |
2 |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度,不得分;无牵头部门或分工不明确,扣1分。 |
2 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未开展培训,不得分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无全院及重点部门消毒与隔离制度,不得分;措施落实不到位,每项扣0.5分;未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,扣1分。 |
2 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范,每项扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅近1年相关资料,并实地考查。 |
无操作规范与标准,不得分;无监测原始记录与监测报告,每项扣0.5分。 |
1 | |
|
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未开展监测工作,不得分;未定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,扣1分;未提出改进建议,扣0.5分。 |
2 |
|
查阅近1年相关资料。 |
未按照要求上报医院感染监测信息,不得分。 |
1 |
五、病历(案)质量管理(20分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
|
查阅本年度人事档案及相关资料,并实地考查。 |
未设置病案科/室,不得分;无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室,不得分;未配备相应的设施、设备,扣2分。 |
4 | |
|
|
实地考查。 |
未保存门、急诊患者基本信息,扣0.5分;急诊留观患者未建立病历,扣0.5分。 |
1 |
|
无姓名索引系统,扣1.5分;系统不完善,扣0.5分;病案号不唯一,扣0.5分。 |
2.5 | ||
|
查阅评审前3年相关资料。 |
3日病案归档率每低于标准5个百分点,扣0.5分;无未归档病历追踪记录,扣0.5分。 |
1.5 | |
|
|
查阅评审前3年相关资料。 |
有丙级病历,不得分;各项指标,每低于标准5个百分点,扣0.5分。 |
2.5 |
|
查阅近1年相关资料。 |
无制度,不得分;无检查记录,扣0.5分。 |
1.5 | |
|
查阅本年度人事档案及相关资料。 |
无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师,不得分。 |
1 | |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未定期对病历质量总结、分析、评价,提出整改措施,不得分。 |
2 | |
|
|
查阅相关资料,实地考查,并考核1名编码人员编码准确情况。 |
无信息系统支持疾病分类,扣0.5分;未按标准进行分类编码,扣1.5分;编码不准确,扣1分。 |
2.5 |
|
实地考查,并抽查近1年3份归档病历。 |
无出院病案信息查询功能,不得分;病案首页资料信息未全部录入查询系统,每少一项扣0.1分。 |
1.5 |
第四章 药事管理(35分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
4.1加强药剂管理,有效控制药品质量,保证用药安全。(12分) |
|
查阅相关资料(如供应商资质档案、药品入库清单等)。 |
无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全,不得分;无固定的供应商,或未由药学部门统一采购供应,扣0.5分;药品储备不符合要求,扣0.5分。 |
2 |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无药品效期管理相关制度与处理流程,扣1分;无控制措施和记录,扣1分;记录不完整,扣0.5分;无高危药品目录,扣1分;无统一警示标志,扣0.5分;药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示,扣0.5分。 |
4 | |
|
无管理制度,扣1分;制度不完善,每项扣0.2分;安全设施不到位,每处扣0.2分;“麻、精”药品未实行“五专”管理,扣1分。 |
2 | ||
|
查阅相关资料,并抽查3个科室(含急诊科、手术室)。 |
无制度和流程,不得分;未落实,每科扣1分。 |
3 | |
|
查阅上年度相关资料。 |
无退药相关规定,不得分;退药无记录,扣0.5分。 |
1 | |
4.2执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药。(8分) |
|
查阅相关资料,并抽查上年度处方10张。 |
未分别在医疗管理、药学部门留样备案,不得分;医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致,每张扣0.2分。 |
2 |
|
抽查近1年50张西药处方(含麻、精药品处方20张),并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 |
不符合要求,每张处方扣0.2分,每份病历扣0.2分。 |
4 | |
|
查阅上年度相关资料。 |
无制度,不得分;组织不健全、责任不明确,扣0.5分;无处方点评实施细则和执行记录,扣0.5分;未定期进行点评或未发布结果,扣0.5分;未对不合理处方进行干预,扣0.5分。 |
2 | |
4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。(11分) |
★ |
查阅相关资料。 |
组织不健全,人员结构不合理、职责不明确,不得分;未开展培训和考核,不得分。 |
3 |
|
未纳入考核指标,不得分。 |
1 | ||
|
查阅相关资料,并抽查20张抗菌药物处方。 |
无相关制度,不得分;制度不完善,扣0.5分;处方不符合要求,每张扣0.2分。 |
2 | |
|
查阅上年度相关资料。 |
每超过5个百分点,扣0.5分,每项指标最多扣1分。 |
3 | |
|
查阅相关资料。 |
无采购目录或未备案,不得分,无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序,扣1分;未按照目录进行采购,每种扣0.5分。 |
2 | |
4.4有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。(4分) |
|
查阅相关资料,并抽查2份病历。 |
无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序,或无不良反应报告记录,不得分;未按照规定上报不良反应,每例扣1分。 |
2 |
|
无药害事件调查、处理程序,扣2分。 |
2 |
第五章 护理质量管理(35分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
5.1护理管理组织体系健全,实施护理人员分级管理,明确岗位职责及工作规范,落实责任制护理措施。(6分) |
|
查阅相关资料。 |
管理体系不健全,扣1分;未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责不明确,扣1分;未对各层次护理管理者进行考核,扣0.5分。 |
2.5 |
|
查阅相关资料。 |
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案,不得分。 |
1.5 | |
|
查阅相关资料,并现场考核2名护士。 |
未实施分级管理或无岗位职责,不得分;护士不知晓本岗位职责,每人扣0.5分。 |
2 | |
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。(4分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
无配置原则,或每位护理人员平均负责病人数>10人,不得分;护理人员能力与病人危重程度不相符,扣1分。 |
2 |
|
查阅上年度相关资料。 |
无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,或无执行方案,不得分。 |
2 | |
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施,有护理质量评价标准,并定期评估。(10分) |
|
查阅相关资料,并考核2名护士。 |
无分级护理制度,不得分;不掌握分级护理内容,每人扣1分. |
4 |
|
查阅近1年相关资料,并实地考查。 |
未进行定期检查或无记录,不得分;记录不全面,扣1分。 |
3 | |
|
未定期检查、评价、分析记录,不得分;少于每月1次,扣0.5分。 |
3 | ||
5.4实行责任制整体护理,为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务,优质护理服务落实到位。(10分) |
★ |
查阅相关资料,并抽查2项措施的落实情况。 |
无规划目标及实施方案,或无保障制度和措施及考评激励机制,不得分;措施未落实,每项扣1分。 |
3 |
|
查阅相关材料,并实地考查。 |
<30%,不得分。 |
1 | |
|
查阅相关资料,并现场考核3名护士。 |
无实施方案,不得分;护理人员未掌握相关的知识,未结合患者实际情况实施护理,每人扣0.5分。 |
3 | |
|
查阅相关资料,并查看1名危重患者护理情况。 |
无常规,不得分;护理措施不到位、记录不完整,扣0.5分。 |
1 | |
|
现场考核2名护士,每人考核1项记录。 |
不符合要求,每人扣1分。 |
2 | |
5.5有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。(5分) |
|
查阅相关资料,并现场考查。 |
无制度、岗位职责及操作常规,不得分;未进行考核,扣1分;记录不完整,扣1分。 |
3 |
|
查阅相关资料。 |
无相关制度不得分;不符合追溯要求,扣1分。 |
2 |
第六章 医院管理(40分)
评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
6.1依法开展执业活动。 (7分) |
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未取得《医疗机构执业许可证》,或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,未能及时完成变更登记,或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致,或未经年度校验,不得分。 |
2 | |
|
查阅相关资料。 |
未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动,或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求,或无医疗技术准入及监督管理的相关制度,或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故,不得分。 |
2.5 | ||
★ |
查阅本年度人事档案及相关证明材料,抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 |
未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定,或发现非卫生技术人员从事诊疗活动,不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整,扣1分。 |
2.5 | ||
6.2加强医院信息化建设,满足医院管理、临床医疗和服务需要。(7分) |
|
查阅评审前3年相关资料,抽查计划中2项措施的落实情况。 |
未制定规划和年度工作计划,不得分;措施未落实,每项扣0.5分。 |
1 | |
|
查阅相关资料。 |
未成立领导小组,扣0.3分;领导小组未定期召开信息化建设会议,扣0.3分;无信息管理专职机构或专人负责,扣0.3分;未制定相关管理制度,扣0.3分;未建立协调机制,扣0.3分。 |
2 | ||
|
实地考查。 |
信息化建设不符合标准和规范,扣1分;无医院管理信息系统,扣1分;有医院管理信息系统,无逐步完善的计划和措施,扣0.5分。 |
2 | ||
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未制定信息系统安全措施和应急处理预案,扣0.3分;未实行权限分级管理,扣0.3分;无安全监管记录,扣0.3分;国家信息安全等级保护制度措施未落实,扣0.3分;无信息系统运行维护相关记录,扣0.3分。 |
2 | ||
6.3加强财务与价格管理,规范医院经济运行。(9分) |
|
查阅相关资料。 |
未建立决策机制和程序,不得分;未制定集体决策制度和责任追究制度,扣1分。 |
3 | |
|
查阅上年度相关资料。 |
未制定成本核算制度、实施方案和流程,不得分;未设置专(兼)职成本核算员,扣0.5分;未建立科室成本核算,扣0.5分。 |
2 | ||
|
查阅相关资料,并实地考查。 |
未建立价格公示制度,扣1分;价格公示未及时更新,扣0.5分;未建立医院内部医药价格监管规范,扣0.5分;无价格监管自查记录,扣0.5分;无收费投诉记录,扣0.5分。 |
2 | ||
|
查阅上年度相关资料,抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。 |
未制定药品及高值耗材采购制度和流程,不得分;审批程序不规范,每种扣0.5分;无主管部门对招标采购进行全程管理,扣0.5分。 |
2 |
| |
6.4成立医学装备管理部门,建立并完善医学装备管理制度。(9分) |
|
查阅相关资料,抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料;抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 |
未成立医学装备管理部门,扣1分;未制定相关工作制度与岗位职责,扣0.5分;无管理部门会议记录,扣0.5分;抽查设备相关资料不符合要求,每项扣0.5分。 |
3 |
|
|
查阅相关资料,抽查2种大型设备(CT、X光机、超声诊断仪等)的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。 |
未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序,扣0.5分;未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料,扣0.5分;使用人员资质不符合要求,扣0.3分。 |
1.5 |
| |
|
查阅相关资料。 |
未制定保障设备的管理制度与规范,不得分;主管部门未对医学装备实行统一的保障管理,扣0.5分;未建立全院应急调配机制,扣0.5分。 |
1.5 |
| |
★ |
实地考查。 |
急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态,或无急救、生命支持类装备监管记录,不得分。 |
2 |
| |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未制定管理制度与程序,扣0.5分;无采购记录、使用记录、监督检查记录,扣0.5分;未制定相关不良事件监测与报告制度与程序,扣0.5分;无监管情况与不良事件的分析报告,扣0.5分。 |
1 |
| |
6.5实行院务公开,积极开展医院社会评价。(8分) |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策,不得分;未按管理权限和规定报批与公示,不得分。 |
2 |
|
|
查阅上年度相关资料,并实地考查。 |
未制定医院信息公开工作制度与程序,扣0.5分;无院务公开领导小组会议记录,扣0.5分;未公开信息,扣0.5分。 |
2 |
| |
|
查阅上年度相关资料,并实地考查。 |
未开展院务公开工作,不得分;院务公开内容不符合要求,扣0.5分;无院务公开投诉信箱,扣0.5分。 |
2 |
| |
|
查阅上年度相关资料。 |
无职工参与院务公开,不得分;无院务公开的相关记录,扣0.5分;无职代会民主评议领导的资料,扣0.5分。 |
1 |
| |
|
查阅评审前3年相关资料。 |
未制定患者满意度测评指标体系,或未开展患者满意度测评,不得分;未定期开展(至少每年一次),扣0.5分;未对社会评价活动结果进行分析和反馈,或无改进措施,扣0.5分。 |
1 |
|
扫一扫在手机打开当前页