二级中医医院评审标准实施细则有关说明

二级中医医院评审标准实施细则有关说明

总体说明

一、关于核心指标的判定

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明进行判定，如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否能够通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

二、评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

三、检查时限问题：评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始前倒推的一年。

第一章   发挥中医药特色优势的措施（40分）

一、1.1中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。

第二章    队伍建设（100）

一、对该部分进行检查时，除查看相关的证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。

二、低于标准?个百分点，扣?分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。

三、2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。

四、2.1.4.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数?毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

五、2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。

六、2.1.7.检查时，查阅相关证明材料，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可以。

七、1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

八、2.3.5.现场考核时从专家手册后所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况记录在《附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表》中。

第三章   临床科室建设（170分）

一、3.1.1二级中医医院临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室等）。如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。如两个中医科室合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。

二、3.1.2中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。中医医院不得同时有中西医结合医院名称。

临床科室命名可采用以下方式：1.以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2.以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3.以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。

中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三…………，不得出现其他命名。

科室名称，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。

以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。

三、3.1.3.按照文件“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。

四、检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

五、在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预防保健科和重症医学科。对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）、其他科室抽1个，共2个科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为指标的实际得分。

3.2.3中医特色服务项目数指中医医院皮肤科等26个科室建设与管理指南（试行）中第二十五或二十六条中规定应开展的中医特色服务项目数（肝病在第二十七条），如医院开展了第二十五或二十六条中“积极创造条件开展”的服务项目，也可计算在内。

对3.2.4和 3.2.5进行检查时，抽查5份讨论病历进行检查。

六、对3.3.1—3.3.4进行检查评估时，从临床科室中抽取2个临床科室，其中对内科系统临床科室抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）、其他科室抽1个，共2个科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

3.3和3.4如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽到手术科室时，则从医院的手术室中检查一个手术科室的围手术期中医诊疗方案及5份手术病历。

七、对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。

八、3.7.检查医生掌握技术情况，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

九、3.8.中医诊疗设备（含民族医疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考国家中医药管理局关于印发《中医医院医疗设备配置标准（试行）》的通知【国中医药医政发[2012]4号】，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。中医诊疗设备种类按文件中的大类计算。

十、3.9.1中医诊疗技术项目按照三级中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。

十一、3.9.2抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。

十二、对3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室实地考查。

十三、医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

十四、处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

3.10.2中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时分别计入中药处方数和处方总数。

第四章    重点专科建设（100分）

一、检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取1个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。

二、备选科室不包括预防保健科和重症医学科。

三、抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

四、4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

五、4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

六、如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖至的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。

七、4.4对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。

第五章  中药药事管理（80分）

一、医院未设立中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。

二、中成药和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足临床需要。

三、考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。

四、中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。

五、煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。

六、质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。

七、布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。

八、2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

九、如医院无医疗机构之间的中药剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。

第六章   中医护理（60分）

一、护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规  技术操作过程》进行考核。如《中医护理常规  技术操作过程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。

二、对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针（耳穴埋豆）、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。