太湖县2016年新农合政策解读

一、怎样办理新农合参合手续？

答：参合对象每年10至11月凭户口簿到辖区所在村委会缴纳下一年度新农合参合金，提供联系电话，并保存好缴费收据。新农合一年一筹资，中途不入也不退。具体筹资时间和缴费标准以县政府筹资文件为准。新农合享受时间为缴费下一年度的1月1日-12月31日。

二、哪些人可以参加新农合？

答：本县范围内农村居民以户为单位全员参加新农合。新农合与城镇居民医保或城镇职工医保不得重复参合参保、重复报销。家长可提前为参合年度出生的新生儿交纳参合金（未缴纳参合金的不享受大病保险）。

三、门诊统筹补偿有哪些规定？

答：参合居民持身份证在县内乡镇卫生院或村卫生室门诊就医享受门诊统筹补偿。医药费用按比例单次封顶补偿，单次补偿比例及封顶线分别为：乡镇卫生院60%、40元；村卫生室65%、35元。以户为单位2016年内人均补偿不超过80元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包）。

四、新农合慢性病病种有哪些？如何申请及补偿？

答：新农合普通慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、帕金森氏病、结核病、椎间盘突出、慢性活动性肝炎、冠心病（心肌梗塞）、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、肝豆状核变性、风湿免疫性疾病（含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病）、特发性血小板减少（增多）症、精神类疾病（包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病）。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。

申请程序：经本人申请，二级以上定点医疗机构填写《慢性病鉴定申请表》，出具六个月以内的病历、检查报告单、疾病诊断证明书（已住院确诊患者提供出院记录和疾病诊断证明书），《慢性病鉴定申请表》经科主任签署意见后报县合管中心，经审核认定后列入补偿对象。

补偿规定：通过认定的慢性病患者，在县内医疗机构（不含村卫生室及商业零售药房）就诊的，持身份证直接在医院结算窗口补偿。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次（发票累计时间为上年度11月1日至次年10月31日），大额的特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次，由县合管中心结算补偿。

五、新农合普通住院可报费用补偿比例是多少？

答：省内乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省三级医院及被处罚的医院补偿比例分别为：90%、85%、80%、75%、55%。省外医疗机构住院的，起付线按医药总费用的25%计算，最低为1000元，最高1万元，起付线以上可报费用非预警医院及预警医院比例分别为：75%、55%。

五保户、重点优抚对象、农村低保户(仅限A、B类)、持证重度残疾人(仅限一、二级)及持证贫困精神残疾人普通住院补偿零起付，住院补偿比例相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤等特慢病第二次住院（含第二次）取消起付线。

六、普通住院保底补偿及封顶线是多少？

答：县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。住院补偿封顶线35万元（不含大病保险补偿）。

七、无他方责任意外伤害如何补偿？

答：酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形，新农合基金不予补偿。无他方责任意外伤害按住院医药总费用减去起付线后的45%补偿（五保户等五类特殊人群提高10个百分点）。

八、住院分娩如何补偿？

答：平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

九、新农合住院患者如何办理补偿？

答：在县内医疗机构、省市及省外即时结报医院住院的直接凭身份证在医院结算窗口办理补偿，在县外即时结报医院出院时报销不仅报销比例与回县合管中心报销一致，而且享受使用“国家基本药物（2012版）”、“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和新农合补偿范围的中医诊疗项目提高10个百分点的优惠政策（材料带回报销不享受该政策）。

在县外非即时结报医院住院和意外伤害在县外即时结报医院住院的凭住院发票、费用清单及出院记录原件，身份证及银行存折（或卡）首页复印件到县合管中心服务大厅办理。

十、住院补偿时间有哪些规定？

答：在县内医院住院及县外即时结报医院住院的，出院时凭身份证直接办理补偿。在非即结报医院的普通住院患者参合年度内发生的医药费用报销截止时间为下年度12月31日（分娩住院及新生儿住院相同），无他方责任意外伤害及大额门诊医药费用结报截止时间为次年一季度末。　

十一、太湖县即时结报医院有哪些？起付线是多少？                        单位：元

十二、省农合办预警医院有哪些？

答：我县新农合补偿方案规定：在省农合办预警的省外医疗机构住院的，按Ⅴ类医疗机构政策补偿，起付线以上可报费用的补偿比例为55%，住院保底补偿比例为35%（较正常普通住院低25个百分点），且不享受大病保险待遇。请广大参合居民理性选择医疗机构就医，尽量避免到此类医疗机构就诊。预警医院名单详见太湖县新农合信息网或关注微信公众号查询。

十三、什么是新农合按病种付费？参合患者能享受哪些好处？

答：按病种付费是对一些疾病实行明码标价，确定住院医药费用限额及新农合基金支付比例，患者按实际发生费用总额的一定比例付费。目前省市县列入按病种付费的有100多种，既有恶性肿瘤等重大疾病，也有阑尾炎、冠心病等常见病。为体现分级诊疗原则，一般大病在大医院，小病在基层医院治疗，且基层报销比例高。实行按病种付费管理后，新农合基金按定额支付给医院，如果费用超过定额医院须承担大部分，因此，医院会自觉控制医药费用，诊疗会更加规范合理，患者受益更为明显。我县县级医院按病种付费病种69组，乡镇卫生院12组，民营医疗机构7组（新农合按病种付费病种、基金定额、基金补偿及个人自付比例详见太湖县新农合信息网）。

十四、哪些费用新农合基金不予补偿？

答：下列费用新农合不予补偿：1、医疗事故、计划生育手术后遗症及并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用；2、应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目；3、原省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农〔2006〕128号）规定的新农合基金不予支付项目费用。

十五、新农合大病保险如何补偿？

答：一个自然年度内因患大病住院或特殊慢性病门诊(不含住院分娩、意外伤害住院及在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院费用）,新农合补偿后个人合规医药费用年度累计超过2万元以上部分享受大病保险，0-5万元、5-10万元、10-20万元、20万以上补偿比例分别为50%、60%、70%、80%。大病保险封顶线为20万元。

十六、新农合骗保如何处理？

答：参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领，经公安或司法机关等相关单位证实确属骗套取新农合基金的人员（包括未遂者），除追回补偿资金外，纳入重点管理人员名单进行管理，已参合的，实行差别化政策，三年内其新农合补偿比例按照标准比例的50%进行补偿，同时不享受新农合大病保险待遇。情节严重的，依照有关法律法规处理。

十七、新农合补偿信息及政策如何查询？

答：移动手机发送“费用及身份证号码”或“政策”到106573060850，查询参合、补偿、慢性病申报及新农合政策。县合管中心咨询电话：5115999。太湖县新农合信息网：http://xnh.thx.gov.cn。举报投诉邮箱：thxnh@163.com。微信关注：太湖新农合或扫描二维码。