健康脱贫医疗保障政策要点及补偿流程

太湖县贫困人口综合医疗保障政策

及慢性病门诊“180”补充医保政策解读

“三保障一兜底一补充”：即基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府兜底保障及180补充医保。贫困人口综合医保政策具体表述为“两免两降四提高一兜底”：

一、两免

1. 自2017年起，贫困人口参加新农合个人缴费由财政全额代缴。
2. 实行县域内先诊疗、后付费，并免除住院预付金。

二、两降

1. 降低新农合补偿起付线，贫困人口县域内普通门诊不设补偿起付线，在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元。
2. 降低大病保险起付线，由2万元降至5000元。

三、四提高

1. 提高新农合补偿比例。县域内普通门诊医药费用限额内实际补偿比提高至70%;常见慢性病门诊按病种付费补偿比提高至75%;特殊慢性病门诊参照住院治疗的补偿标准给予补偿；在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院保底补偿比分别提高到80%、70%、65%和60%，其中患特殊慢性病住院治疗或按要求逐级转诊的分别再提高5个百分点。
2. 提高重大疾病及慢性病保障水平，重大疾病报销病种由12组增加到44组以上，普通慢性病病种增加到31组，特殊慢性病病种14组。患重大疾病在定点医疗机构治疗补偿比提高至70%。
3. 提高大病保险分段补偿比例，由50%-80%提高到60%-90%。
4. 提高医疗救助水平，贫困人口全部纳入医疗救助范围，医疗救助水平按住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助。

四、一兜底

贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，在县域内、省内市级医疗机构及省级医疗机构就诊个人年度自付费用分别不超过0.3万元、0.5万元和1万元，剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障（未履行备案转诊手续转往县域外的或符合下转条件不服从转诊安排的，不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策）。县政府承担兜底保障责任，并设立健康脱贫医疗专项补助基金，省财政给予补助。因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入兜底保障范围。

五、贫困人口慢性病门诊180补充医保

贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经新农合报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用、特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。合规费用的界定按新农合相关规定执行。

贫困人口在县域内定点医疗机构就诊的慢性病门诊医药费用及部分县域内医疗机构无法治疗、确需至市级、省级二级以上定点医疗机构就诊的慢性病，门诊合规医药费用享受“180”补充医疗保障。在省外医疗机构、非定点医疗机构以及非医疗机构的门诊费用不予补偿。与治疗相关慢性病无关的检查、化验和药品等费用不予补偿。

温馨提示：

1、贫困人口在省外医疗机构门诊或住院不享受贫困人口综合医疗保障政策。

2、政策咨询

太湖县新农合信息网：http://xnh.thx.gov.cn。

移动手机发送“费用及身份证号码”或“政策”到106573060850，查询参合、补偿、慢性病申报及新农合政策。

县卫生计生委健康扶贫办公室：   4160602

县新型农村合作医疗管理中心：   5115999

太湖县中医院                                4162417

太湖新农合补偿流程及补偿须知

一、普通住院补偿及分娩住院                                

在即时结报医院住院，直接凭身份证在医院结算窗口办理补偿。

在非即结报医院的普通住院提供患者身份证及患者（或委托代理人）银行卡（或存折）复印件及县外住院发票、费用清单及出院记录原件交县合管中心服务大厅办理。材料受理后，补偿款直接转入所提供账户。参合年度内发生的医药费用结报截止时间为下年度12月31日。

二、无他方责任意外伤害住院补偿

县外医疗机构住院患者提供患者身份证及患者（或委托代理人）银行卡（或存折）复印件及住院发票、费用清单及出院记录原件交县合管中心服务大厅办理，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”。材料受理后，补偿款直接转入所提供的账户。结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。　

三、新生儿住院补偿

非即时结报医院住院提供产妇身份证、患儿出生证及患者（或委托代理人）银行卡（或存折）复印件及县外住院发票、费用清单及出院记录原件交县合管中心服务大厅办理。材料受理后，补偿款直接转入所提供的账户。结报截止时间为下年度12月31日。

四、县外慢性病或大额门诊补偿

慢性病：提供患者身份证及患者（或委托代理人）银行卡（或存折）复印件及门诊发票原件交县合管中心服务大厅办理。材料受理后，补偿款直接转入所提供的账户。已认定列为补偿对象的慢性病患者在县内医疗机构门诊就诊的一律凭身份证当场在医院结算窗口办理报销手续；县外就诊的慢性病患者每年11月份报销一次，特殊慢性病门诊每季度可报销一次。

大额门诊：提供患者身份证及银行卡（存折）复印件、公立医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）门诊且诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的医药费用发票（年度内累计费用需超过5000元）、费用清单及门诊病历原件。结报截止时间为次年一季度末。

五、慢性病申报

提供《慢性病鉴定申请表》（需二级以上定点医疗机构填写）、病历、检查报告单、疾病诊断证明书（已住院确诊患者提供出院记录和疾病诊断证明书）交县合管中心服务大厅办理。

六、政策咨询

县新农合信息网：http://xnh.thx.gov.cn。移动手机发送“费用及身份证号码”或“政策”到106573060850，查询参合、补偿、慢性病申报及新农合政策。