取“石”有道│超细胆道镜经胆囊管微创手术解决胆道结石

近日，一15岁患者因反复右上腹疼痛1月余到县中医院外科就诊，入院后完善检查明确诊断：胆囊结石合并胆总管结石。经科室讨论，考虑患者较年轻，为减轻手术给患者带来的创伤，增强术后恢复效果，成功为其实施“腹腔镜下胆囊切除术+超细胆道镜经胆囊管行胆总管取石术”，术后恢复良好。

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下段。继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管，或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。

胆总管结石的多种手术治疗方式

1、传统开腹胆总管切开探查取石+T管引流术。该术式破坏了胆总管结构的完整性，手术后需长时间放置T管引流，可出现T管脱落、胆漏、瘘道不愈等并发症，以及T管相关并发症，如大量胆汁被引流到体外，使大量电解质丢失，从而引起术后电解质紊乱。

2、十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。EST是一种简捷有效处理胆道结石的方法，但处理原发性巨大胆管结石效果不佳，尚有可能导致胰腺炎、肠穿孔、出血等并发症的发生。而且EST破坏了乳头括约肌的功能，术后常并发返流性胆管炎、再生结石。而反复的胆管炎亦增加了癌变的可能。如果合并胆囊结石尚需分期手术，不仅增加患者的痛苦，且增加住院时间和费用。

3、腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术。该术式需切开胆总管，因此破坏了胆管壁的完整性，对于胆管直径小的患者术后易致胆管狭窄；且术后需携带较长时间的T管，除了给患者生活带来不便外，也易引起相关并发症的发生。

4、腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合胆管。该术式虽然不携带T管，但仍需切开胆管，因此也破坏了胆管壁的完整性，并可能引起相关的并发症，如胆漏、胆道狭窄等。

经胆囊管行胆总管取石术的优势

胆囊管是胆囊连接胆总管的自然通道，也是胆囊内结石排入胆总管的途径。胆囊切除后，胆囊管就成为一废弃的管道。经胆囊管胆道探查取石术即利用该废弃的管道并予扩张后置入胆道镜，进行胆道探查，用取石网篮取尽结石，然后一期夹闭胆囊管残端。该术式不切开乳头括约肌，不切开胆总管，保护了括约肌的功能，保持了胆管壁的完整性，术后不带T管，具有创伤小、恢复快、痛苦轻等优点。

经胆囊管行胆总管取石术的适应症

1、排除胆囊颈部结石嵌顿致Mirizzi综合征或Calot三角致密粘连形成所谓"冰冻三角"或MRCP中胆       囊管及胆囊不显影者；

2、既往有上腹部手术史或合并感染，无法在腹腔镜下完成胆总管切开探查者；

3、胆囊结石合并胆总管结石者，结石数目≤5枚、直径≤10 mm；

4、胆囊管结构清晰，无实变或占位性病变者。

县中医院外科咨询热线：

詹仲武：13866033377

何学哲：13956535021

（何学哲）