县中医院紧密型医共体智能化慢病管理跑出“加速度”

“多亏了村里卫生室那台智能血糖仪，及时发现我的血糖‘爆表’了，又帮我在手机上办好了转诊，一到县中医院就住上了院。”3月2日，在县中医院内分泌科病房，58岁的刘大叔感慨地说。就在一个多月前，他的血糖值一度飙升至22.7mmol/L，是智能化设备和县乡村三级联动的“两病一体化”管理机制，为他拉响了警报、铺平了救治通道。

指尖采血鸣哨响，危急值预警守安康

刘大叔是刘畈乡九田村人，患2型糖尿病已一年多，平时自行注射胰岛素、口服降糖药，但血糖控制并不理想，空腹血糖常在8-14mmol/L之间波动。近一个月来，他明显感到乏力、心慌、视物模糊，体重急剧下降。

今年2月份，他来到九田村卫生室复查。村医用新配发的智能化血糖仪为他检测，不到10秒，屏幕上跳出一个刺眼的数字：22.7mmol/L。根据平台预设的危急值预警规则，这一结果被系统自动标红，并实时上传至医共体慢性病智能管理信息平台。

“这个血糖值很危险，随时可能出现酮症酸中毒等急性并发症。”村医立即通过平台发起转诊申请，同时电话联系了县中医院医共体慢病管理办公室。

数据云端畅通行，患者就医少费力

接到转诊信息后，县中医院迅速响应。依托医共体内“检测结果县域互认”机制和绿色转诊通道，刘大叔的电子健康档案、既往病史、近期血糖监测数据已提前推送至内分泌科医生工作站。

2月26日，他顺利办理入院手续。入院后完善相关检查，诊断为“2型糖尿病伴血糖控制不佳、糖尿病周围神经病变可能”。医生团队为其调整了胰岛素方案，并联合中药内服、耳穴压豆等中医特色疗法，同时进行糖尿病健康宣教和饮食指导。

“以前觉得去县里看病麻烦，要排队、检查、等结果，现在村里一测，数据直接传到县级医院，医生心里有数，我来就能住上院，省了好多事。”刘大叔说。

经过一周多的系统治疗，他的餐后血糖值控制平稳，乏力、心慌等症状明显改善，视物模糊也有所缓解，体重下降趋势得到遏制。出院前，主管医生为他制定了详细的居家管理方案，并通过平台将随访任务派发至九田村卫生室，实现“住院治疗在县医院、日常管理回村室”的无缝衔接。

全域设备村村通，密织慢病防护网

刘大叔的成功救治并非个例。2025年，县中医院试行紧密型医共体县乡村“两病一体化”血糖、血压、心电全域管理试点运行方案，分步为所有村卫生室配备智能化血糖仪、血压计、心电监测设备，搭建全域慢性病管理信息平台，村卫生室定期对高血压、糖尿病等慢病患者进行随访，将所测真实数据上传至智能监管平台，为数据互通、信息共享和远程会诊提供了硬件支撑。同时对于危急值病例，能够及时进行上报与处置，为建立绿色转诊通道提供了有力保障。

从“治病”转向“管人”，医防融合走深走实

“智能化设备解决了基层检测能力不足和‘数据孤岛’两大痛点。”以往村医测了血糖，结果往往记在纸质本上，患者带到县级医院可能丢失或看不清；现在数据实时上传，县中医院医生可以远程调阅，做出精准判断。同时，平台还能对长期控制不达标的患者自动预警，提醒村医加强随访。

村卫生室负责数据采集与初步评估，分院负责建档与健康管理，牵头医院负责疑难重症诊治、远程诊断和质量控制——三级职责分明、环环相扣。对病情严重上转的患者，绩效奖励按村镇两级医生各50%发放，有效调动了基层转诊积极性，促进了规范分级诊疗的同时，减少了患者外流，方便了患者县内就诊。

“以前觉得慢病管理就是开药、测血糖，现在有了智能设备和信息平台，我们能真正把患者‘管起来’。”村医说道，“而且这个智能血压计、血糖仪所测的数据十分准确，现在村里糖尿病患者什么时候该复查、血糖控制怎么样、有没有出现并发症风险，手机上都能看到提醒，心里更有底了”。

从“试点”迈向“常态”，慢病管理全域覆盖

随着一个个“试点”的成功，下一步，将在医共体内逐步全覆盖智能心电设备，实现高血压、糖尿病患者的“血糖、血压、心电”一体化全域管理，真正构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新格局。

刘大叔的故事，是我们医共体慢病管理的一个缩影。智能设备是“前哨”，信息平台是“纽带”，县乡村三级联动是“保障”。下一步，我们将继续深化“两病”一体化管理，让更多老百姓在家门口就能享受到同质化、连续性的健康服务。（朱少岚）