太湖县人民政府办公室扩大试点实施办法

太湖县人民政府办公室

                          太政办秘〔2012〕101号

关于印发《太湖县新农合住院按病种付费

扩大试点实施办法》的通知

各乡、镇人民政府，县政府各有关部门：

为贯彻国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)，落实省、市2012年新农合重点工作部署，在总结分析去年按病种付费试点工作基础上，特制定《太湖县新农合住院按病种付费扩大试点实施办法》，经省农村合作医疗管理办公室审定，并报县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

                二?一二年六月二十五日

太湖县新农合住院按病种付费扩大试点实施办法

第一章  总  则

第一条  为促进医疗机构科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，根据国务院《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、省卫生厅《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》（皖卫农〔2012〕20号）和县政府办《关于印发<太湖县新型农村合作医疗补偿实施方案(2012版)>的通知》（太政办发〔2011〕20号）精神，结合我县实际,特制定本办法。

第二条  基本原则

（一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。

（二）参合重大疾病患者的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障能力进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。

（三）按照“分级医疗”的原则，合理划分试点病种，实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。

第三条　按病种付费旨在通过建立经济约束机制，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免过度检查、过度治疗、过度用药，有效降低医药费用，确保参合患者得到更多实惠。

第四条  本办法适用于县人民医院、县中医院和15个建制乡镇卫生院。

第二章  病种范围与标准

第五条  按病种付费的病种范围以卫生部已经颁布的临床路径病种为主，兼顾手术类疾病与非手术类疾病所占的比重，兼顾常规技术与高端技术所占的比重，结合我县试点医疗机构的诊治能力，合理确定。

第六条  县直两院按病种付费病种共20个，包括：甲状腺良性肿瘤、胆囊炎胆囊结石、精索静脉曲张、胃癌、乳腺癌、直肠癌、结核性胸膜炎、良性前列腺增生、输尿管结石、腰椎间盘突出症、慢性扁桃体炎、输卵管妊娠、翼状胬肉、原发性急性闭角型青光眼、肠梗阻、胃息肉、下肢静脉曲张、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、终末期肾病（常规血液透析治疗）。

第七条  乡镇卫生院按病种付费病种共5个，包括：下肢静脉曲张、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、急性单纯性阑尾炎、腹股沟疝。

第八条 在对医疗机构试点病种的实际费用水平进行深入剖析的基础上，考虑物价上涨、技术更新以及临床路径管理下的合理成本等因素，科学合理地确定相关病种的平均费用定额标准。对2011年试点过程中定额偏低的部分病种，在参考该病种全省平均费用水平的基础上，适当提高其定额标准。

新农合基金按试点病种费用定额的固定比例支付补偿金，超出按病种付费定额部分的医药费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付,低于定额部分的“节省费用”可让医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益；患者按当次实际发生医药费用的一定比例承担个人费用（见附件1）。

第三章  参合人员管理

第九条  参合患者因病在试点医疗机构就诊时，应主动出示本人身份证或户口簿、参合就诊卡等有效证件，按规定办理住院手续。

第十条  参合患者应服从医院管理，尊重医务人员，主动配合治疗，不得提出与按病种付费医疗无关的要求。

第十一条  凡达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知书后发生的医药费用由患者自行负担。

第十二条  患者有权向卫生行政部门、新农合经办机构投诉试点医疗机构和医务人员的违纪违规行为。

第四章  医疗机构及医务人员管理

第十三条  试点医疗机构应按照规定程序收治患者，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生。

第十四条  患者入院三日内经确诊符合按病种付费范围的，医患双方应签订《太湖县新型农村合作医疗按病种付费协议书》（见附件2）。凡不符合按病种付费的，应在24小时内告知患者或其家属，转入新农合普通住院患者管理。

第十五条  试点医疗机构要在单位醒目位置公布按病种付费住院补助标准及其相关规定，加强对医护人员培训，熟悉相关政策，并做好宣传解释工作。

第十六条  试点医疗机构要严格按照标准化诊疗方案收治患者，保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解项目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费负担；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型。

第十七条  试点医疗机构不得诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院；不得串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

第五章  补偿程序和办法

第十八条  县合管中心与试点医疗机构签订按病种付费协议书，并严格履行协议条款。

第十九条  患者出院时，由经治医生填写出院通知单，并注明“定额付费”，方可办理出院手续。

第二十条  遇有特殊情况，按以下规定执行：

（一）对没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用小于该病种定额费用的50%或住院天数不足该病种平均住院日的一半，基金按普通住院病种补偿政策予以支付。对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内，对超过5%部分的病例，医疗机构垫付款新农合基金不予追补。

（二）患者住院期间因自身原因自动终止按病种付费，试点医疗机构应在病历中详细记录，并经患者或其家属签字同意，基金按普通住院病种补偿政策予以支付。

（三）因患者确需转院或死亡需终止治疗时，发生的医药费用低于按病种付费标准的，基金按其实际费用乘以规定的补偿比例给予支付；发生的费用高于按病种付费标准的，按定额付费标准结算。

（四）按病种付费时，一般不再按《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”，使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价格以上部分的费用，基金不予支付，因医疗机构未履行告知义务，造成的费用由医疗机构负担；因患者自愿使用的，由患者自行承担。

（五）患者出院带药的，纳入定额结算范围。

第二十一条  对未达到规定疗效标准，试点医疗机构因费用超定额而通知患者出院时，患者可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。

第二十二条  试点医疗机构应在次月10日前将上月按病种付费住院患者补偿情况汇总报县合管中心，县合管中心审核后连同普通新农合住院患者补偿款同时予以拨付。

第六章  监督管理及奖惩

第二十三条  参合患者及其家属违反第九条、第十条、第十一条相关规定，视情节轻重，给予批评教育、取消定额补偿资格、不予补偿、取消本年度及次年度参合资格等处理。对不听劝阻、寻衅滋事、扰乱新农合及医疗机构正常工作的，由公安机关依照有关法律法规追究其责任，构成犯罪的移交司法机关处理。

第二十四条  试点医疗机构及医务人员有下列情行之一的，一经发现，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消该医疗机构相关病种的新农合定点资格。情节严重的，取消医疗机构的新农合定点资格，并按规定追究相关人员责任。

（一）将应当按病种付费管理的疾病以年龄、合并症、并发症等为由按普通新农合住院患者补偿。

（二）将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方等方式排除在定额范围之外，变相增加参合患者的自付费用负担。

（三）诱导、强迫按病种付费住院未愈患者提前出院。

（四）因实施按病种付费管理而降低服务标准、服务质量。

（五）其它违反按病种付费政策规定的。

第二十五条  县合管中心设立举报电话，广泛接受群众监督(投诉电话:4181172)，并建立按病种付费信息反馈制度，每月将按病种付费执行情况反馈到各试点医疗机构，试点医疗机构对反馈的信息要认真分析研究，切实完善管理控制措施。

第二十六条 试点医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种按病种付费完全执行到位。试点医疗机构内部要建立有效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到95%以上的医务人员，可给予适当奖励。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报县卫生局和县合管中心备案。

第七章  附  则

第二十七条  本办法由县合管中心负责解释。

第二十八条  本办法自二?一二年七月一日起实施，原《太湖县新农合住院按病种付费实施办法（试行）》（太政办发〔2011〕12号）文件同时废止。

附件：1、太湖县新农合住院按病种付费扩大试点费用定额

及基金支付标准一览表；

2、太湖县新农合住院按病种付费扩大试点协议书。

抄送：省农村合作医疗管理办公室，市卫生局，县委、县人

大常委会、县政协办公室，县委宣传部。

附件1：

太湖县新农合住院按病种付费扩大试点病种费用定额

及基金支付标准一览表

（单位：元）

附件2：

太湖县新农合住院按病种付费扩大试点协议书

患者姓名：         性别：    年龄：      参合卡号：

身份证号：                        联系电话：

患者详细住址：

临床诊断 ：                       诊断医院：

按病种付费诊治医院：              联系电话：

治疗科室：                        患者住院床位号：

经审查患者         符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：

1、患者办理入院手续后，按规定预交住院费用，出院后，按照当次住院实际医药费用的固定比例,结清个人自付部分费用。

2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。

3、定点诊治医院严格按照病种付费标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医药费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者负担。

4、患者应出示必需的证件，履行相关手续，以方便定点诊治医院与县合管中心定额结算。

5、本协议一式三份，医院、患者各一份，补偿结算附一份。

经治科室医生签名：            患者或家属签名：

年   月   日                       年   月   日

科室负责人签名：              医院医保办经办人签名：     

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