太湖县2012年新型农村合作医疗住院总额预算管理实施方案（试行）

关于印发《太湖县2012年新型农村合作医疗

住院总额预算管理实施方案（试行）》

的通知

各定点医疗机构：

为保障参合农民合理权益，科学管理使用新农合基金，防范基金运行风险，根据省、市统一部署，结合我县实际，特制定《太湖县2012年新型农村合作医疗住院总额预算管理实施方案（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

                               二?一二年六月二十日

太湖县2012年新型农村合作医疗住院

总额预算管理实施方案（试行）

为保障群众参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）的合理权益，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，推进新农合支付方式改革，科学使用管理新农合基金，防范基金风险，根据省财政厅、卫生厅《关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）、《关于做好新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理工作的通知（财社[2012]252号和县政府办《关于印发太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（太政办发〔2011〕20号）等文件精神，结合我县新农合工作实际，制定本方案。

一、指导思想

（一）在加大政府投入、改革政府对各级公立医疗机构补偿机制的同时，在新农合基金支付领域同步探索公立医院补偿机制的改革和完善。

（二）在有效减轻群众医药费用负担的前提下，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用，保障试点医疗机构的合理收益。

（三）通过支付方式的转变，促进试点医疗机构完善内部运行机制的改革，提高医疗服务质量。

二、基本原则

(一)以收定支原则。以上年度新农合统筹基金为基数，按照以收定支的原则，对新农合基金支付试点医疗机构医疗费用进行合理的预算安排。

(二)按量分配原则。以试点医疗机构对参合人员所提供的服务数量及服务质量为依据，合理分配新农合基金。

(三)合理补偿原则。对于年度新农合住院统筹决算额超出年度调整预算额的试点医疗机构，根据基金的管理使用、承受能力等情况，对试点医疗机构进行合理补偿。

(四)医疗机构与新农合管理相挂钩原则。新农合基金预决算与试点医疗机构新农合分级管理、违规违纪、行政处罚及社会满意度等情况相挂钩。

三、试点范围

县人民医院、县中医院。

四、预算核定方法

试点医疗机构住院费用支付总额预算额度，根据前三年和今年一季度医疗服务数量、质量、水平、次均费用、实际补偿比等为参考依据，并结合可用基金规模和增长因素等情况综合确定。

（一）预算额度=住院人次×次均住院费用×实际补偿比

   （二）住院人次核定：根据试点医疗机构前三年住院人次涨幅，结合今年一季度新农合住院人次、新技术开展及增长因素核定全年住院人次。

   （三）次均住院费用核定：根据前三年试点医疗机构次均住院费用涨幅情况，并参考今年一季度新农合住院次均费用和全省同类医疗机构的平均次均费用水平进行核定。

（四）补偿比核定：按试点医疗机构本年一季度的实际补偿比确定。

（五）住院分娩（不含病理产科）及按病种付费中的肾衰透析不纳入住院总额预算，据实结算。因各种原因未在试点医疗机构即时结报而到县合管中心结报的住院患者，补偿支出均纳入该医疗机构总额预算管理。

五、分期预拨，年终决算

（一）试点医疗机构年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付，每季度第一个月按预算额度90%的比例预拨给医疗机构。每季预拨前，对上季度关键指标进行分析，必要时进行现场调查，对违规情况在证据确凿的情况下，扣减年度预算额度。

（二）年终结算前，对试点医疗机构进行全面考核，根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果，最终确定当年基金应支付的合理额度。对突发公共卫生事件等客观原因导致住院人次明显上升，基金按增加的人次相应追加预算额度。

六、年终考核与奖惩

（一）考核方式

县财政、卫生共同组织对试点医疗机构进行全面考核，次年元月底前完成全部考核工作（考核评分细则详见附件2）。

（二）考核结果及兑现结算

考核结果分优秀（90分以上，含90分）、合格（80-89分）、基本合格（70-79分）和不合格（69分以下）四个等次。

1、考核优秀的，预算结余部分按30%追加给试点医疗机构；预算超支部分按5：5的比例，由试点医疗机构和新农合基金分担。

2、考核合格的，预算结余部分按20%追加给试点医疗机构；预算超支部分按6：4 的比例，由试点医疗机构和新农合基金分担。

3、考核基本合格的，预算结余部分不予追加拨付；预算超支部分按7：3的比例，由试点医疗机构和新农合基金分担。

4、考核不合格的，预算结余部分不予追加拨付；预算超支部分全部由试点医疗机构承担。

七、工作要求

（一）统一思想，强化领导。各试点医疗机构要及时成立新农合基金支付住院总额预算管理领导小组和工作小组，统一思想认识，增强院内各科室工作协调性和主动性，要转变观念，积极适应新农合支付方式改革，增强医疗费用控制意识，努力控制医疗费用不合理增长，确保医疗服务质量。

（二）制定操作办法，强化落实。各试点医疗机构要组织有关人员认真学习新农合住院总额预算管理有关文件，做好政策宣传和解释工作，并制定适合本院实际的具体操作办法和管理措施。

（三）规范运作，严格把关。各试点医疗机构要严把信息资料录入与审核补偿关，不得分解住院和降低住院标准收治病人，不得推诿患者。患者在住院期间，医疗机构不得要求病人在门诊自费检查、自费购药，属按病种付费病人应严格执行按病种付费管理规定，认真做好入出院登记和出院病人的即时结报工作。

（四）加强协作，确保成效。财政、卫生、新农合经办机构、试点医疗机构应加强工作沟通和协调，明确各自工作职责，建立健全工作联动机制和定期会商机制，定期研究改革过程中存在的困难和问题，共同做好新农合基金支付住院总额预算管理工作。财政、卫生部门准确测算下达总额预算指标，按时结算并支付试点医疗机构垫付的医疗费用，做好总额预算管理年度量化考核工作。财政部门将试点医疗机构住院总额预算管理和按病种付费执行情况与年度试点医疗机构经费拨付相挂钩，经考核落实不到位的，相应核减年度预算经费。

八、有关说明

（一）本方案自2012年7月1日起试行，过去其他相关文件与本方案不一致的以本方案为准。

（二）本方案由县财政局、县卫生局共同负责解释。

附件1：太湖县2012年7-12月县直两院新农合住院总额预算表；

附件2：太湖县2012年新农合住院总额预算管理考核评分细则。