太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）

太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，结合省卫生计生委县域医共体首批试点工作推进会暨新增试点县培训会议精神，根据2015年度新农合运行情况和2016年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制医疗机构药品费用、材料费用、检查费用（以下简称“三费”）不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症（本方案第五条第一款第七项规定除外）和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，分配如下：

1. 风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2. 门诊补偿基金。按当年筹集基金*18%予以安排。含普通门诊、普通慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3. 住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4. 大病保险基金。按当年筹资基金的5%左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
5. 结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、医疗机构分类

（一）省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构（含太湖博爱医院、太湖中山医院和太湖微创医院）。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

（二）省外医疗机构（英山县人民医院、英山县中医院、蕲春芝麻山精神病医院及武汉亚洲心脏病医院等四家省外即时结报医院除外）不分医院等级和级别，一律按当次住院医药费用计算起付线。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

Ⅰ类定点医疗机构起付线由县卫生计生、财政部门通过计算分别确定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生计生委文件执行；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生计生行政部门和农合办（中心）暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定、统一维护、定期公布；省外医疗机构（四家省外即时结报医院除外）住院起付线一律按当次住院医药费用的25%执行,最高1万元，最低不少于1000元。

住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院名义补偿比相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，名义补偿比相应降低10个百分点。省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表：

有关说明：

1. 对使用“国家基本药物（2012版）”、“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂），和新农合补偿范围的中医诊疗项目的，在新农合系统与医院管理系统（His系统）成功对接的医疗机构即时结报时，起付线以上补偿比例增加10个百分点。
2. 以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
3. 新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗项目。其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价），特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
4. 省物价部门规定可单独收费的医用材料。新农合规定不予支付的医用材料除外，单价50元以上国产医用材料费用（含因病情需要的输血费用）按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
5. 新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，按照60%计入可补偿费用。
6. 筹资时，未随父母一起参加新农合且参合年度出生的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇。政策内出生的新生儿，补偿时需提供生殖健康服务证（或生育证）、出生医学证明、患儿父母身份证等材料；政策外出生的新生儿需提供村民委员会出具的证明。新生儿自第二年起，按规定缴纳参合金。

鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合资金, 对其住院医药费可按规定享受大病保险；筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院不享受大病保险待遇。

1. 国家全面启动二孩政策前，对已参加新农合并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女结扎户夫妻本人及子女因病住院的，由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县卫生计生委审核，于每年12月10日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分的5%再次给予补偿。

计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）执行。

1. 捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
2. 县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

经医共体牵头医院转诊到医共体外上级协议医疗机构就医的普通住院患者，政策性补偿比例提高2个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。

1. 参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下一年度的12月31日，超过规定时限的，新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的，其住院医药费用按出院年度补偿方案结算。
2. 鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（不含大病保险补偿）。

（二）住院保底补偿

住院保底补偿是指：住院患者实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

（三）住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为35万元（含普通住院、按病种付费住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之和，不含大病保险补偿）。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。

（六）意外伤害住院补偿

1. 参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者住院补偿按医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）相应提高10个百分点。
2. 酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形，新农合基金不予补偿。
3. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4. 县内住院就诊的意外伤害患者一律实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、受伤时间和地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。
5. 意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算。对有举报投诉的，在县内医疗机构住院患者，由医共体牵头医院根据参合患者辖区范围负责组织调查；县外补偿的意外伤害患者由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。
6. 意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费用，其补偿待遇按普通住院补偿政策执行。意外伤害住院结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

1. 普通慢性病门诊医药费实行限额补偿。普通慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、帕金森氏病、结核病、椎间盘突出、慢性活动性肝炎、冠心病（心肌梗塞）、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、肝豆状核变性、风湿免疫性疾病（含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病）、特发性血小板减少（增多）症、精神类疾病（包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病）。普通慢性病门诊补偿无起付线，其医药费用按可补偿费用的65%补偿，全年累计封顶（补偿所得）为6000元，并实行保底补偿，保底补偿比为门诊医药总费用的50%。
2. 特殊慢性病门诊医药费用不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比例执行，保底补偿比为门诊医药费用的50%。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。
3. 患有上述普通慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）患者确诊后应及时将申请慢特病相关材料报送县合管中心，经审核认定后列入补偿对象，申请时间为每年1月1日至10月20日。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，凭医疗机构电脑发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）补偿，商业零售药房、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿。补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。在县内定点医疗机构就诊的慢特病门诊一律实行即时结报，符合补偿范围而未实行即时结报的仍回就诊医疗机构办理补偿。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次，特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次，由县合管中心办理结报补偿。
4. 在县疾控中心门诊就诊的活动性肺结核患者，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用（新农合目录内药品或检查费用）按70%比例给予补偿，由县疾控中心实行即时结报。

（二）普通门诊补偿

全县范围内实施门诊统筹，覆盖乡镇卫生院及实行一体化管理的村卫生室，门诊统筹实行一般诊疗费“定额补偿”，医药费用“按比例补偿”的费用分担共付机制。

1. 参合居民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例及封顶线（含一般诊疗费）如下表：

1. 参合居民以户为单位2016年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均80元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包），门诊统筹补偿资金纳入县域医共体按人头付费总额，从医共体预算资金中支付。严禁定点医疗机构误导参合农民年终突击挤兑门诊统筹款，且不得以任何理由拒绝参合农民报销。
2. 健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

（三）大额门诊补偿

对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在省内外公立医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）普通门诊治疗发生的医药费用（已享受其他门诊补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。大额门诊结报截止时间为次年一季度末。

（四）特殊门诊补偿

参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

七、大病保险补偿

大病保险补偿按照《太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2016版）》执行，其补偿资金从县域医共体预算资金中支付。

八、相关管理规定

（一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药品费用的月度平均比重：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级即时结报医院不得超过25%。对超过规定比例的目录外药品费用，直接从垫付款中扣减。

（二）Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构收治不设起付线新农合住院患者人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次（须分疗程间断多次住院治疗的病种除外，根据新农合信息系统统计确定），达到5次以上的住院患者，由医共体牵头医院组织临床专家审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。

（四）严格控制“三费”过快上涨。

1. “三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

县域医共体“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。

1. “体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定，超过“三费”控制涨幅以上的部分，由县合管中心从即时结报回款中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
2. 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布；县域医共体“体”外医疗机构次均“三费”涨幅由县合管中心根据信息系统进行统计确定，县域医共体“体”内医疗机构“三费”控制由医共体牵头医院落实管理政策。

（五）参加新农合的患者（除购买商业医疗保险的患者外），一律凭住院医药费用发票原件、费用清单、出院小结等申请补偿。购买商业医疗保险的参合患者（不含意外伤害住院的患者），可凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料，验明与原件一致后，方可予以补偿。新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。对同时参加两种及两种以上由政府举办的医疗保险的参合患者（含县外务工人员已参加当地政府举办的医疗保险的），一律凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

住院医药费发票姓名有误的（仅限同音字），由辖区村民委员会出具证明或经治医疗机构更正后加盖单位财务或结算专用章，经核实无误后方可补偿。已参合但未在公安派出所办理入户登记的儿童，需提供村民委员会出具的证明方可补偿。

（六）在县内外即时结报医院（见下表）住院的，参合患者须携带本人身份证（未办理身份证的老人或儿童，可携带户口簿及户内人员身份证，下同。）就诊，出院时应即时结算补偿。在县外非即时结报医院住院，出院后凭患者身份证、个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票原件、费用清单及出院小结（分娩患者需提供生殖健康服务证或生育证）等材料到县合管中心办理补偿，补偿款一律实行网银兑付。

九、监督管理

新农合管理机构及医共体牵头医院要严格执行政策，不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，一经查实，将追究相关人员责任，情节严重的，将依照有关法律法规处理。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现将从严查处，情节严重的取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人追究责任，对违规医务人员依法吊销执业资格，并通报相关违规行为。对新农合补偿结报过程出现争议的，由县卫生计生委组织相关人员调查核实并裁定。

参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领，经公安或司法机关等相关单位证实确属骗套取新农合基金的人员（包括未遂者），除追回补偿资金外，纳入重点管理人员名单进行管理，已参合的，实行差别化政策，三年内其新农合补偿比例按照标准比例的50%进行补偿，同时不享受新农合大病保险待遇。情节严重的，依照有关法律法规处理。

十、有关说明

1. 本方案从2016年1月1日起执行，以前统筹补偿方案与本方案规定不一致的，执行本方案。
2. 本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。