太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2016版）

太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2016版）

为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，着力提高大病保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发﹝2015﹞57号）、省政府办公厅《关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办﹝2015﹞55号）和省卫生计生委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）>的通知》（卫基层秘﹝2015﹞643号）的精神，结合2016年我县新农合筹资情况及2015年大病保险运行实际，特制定本实施办法。

   一、目标任务

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则。新农合大病保险与新农合基本医疗保障及医疗救助等制度紧密衔接，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

二、资金筹集

新农合大病保险资金以县为单位筹集，原则上按当年新农合参合人数人均年25元的标准从医共体预算资金中切块列支。

 三、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门从县域医共体预算资金中拨付给商业保险机构。保险公司按季度向财政部门申请拨付大病保险资金，拨付时间为每季度的第一个月，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4，年末统一结算。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。

新农合大病保险资金年度结余部分（扣除2%的盈利额），全部返还县域医共体。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，政策性亏损部分，医共体成员单位与商业保险机构分别承担50%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

四、资金用途

大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

五、合规费用范围

参合年度已享受新农合普通住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用，列入合规费用范围。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1. 在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非协议非公立医院、非医疗机构和预警医院发生的医药费用。
2. 门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
3. 《安徽省新农合补偿药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4. 各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。
5. 单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。
6. 单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。
7. 单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。
8. 临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9. 参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
10. 同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11. 超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
12. 享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13. 因意外伤害、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、服毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14. 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15. 参合年度内出生但未缴纳参合金的新生儿住院发生的医药费用。
16. 其他不列入合规范围的医药费用。

 六、补偿标准与补偿办法

（一）起付线与封顶线

大病保险起付线为2万元，以后年度根据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。合规费用大于2万元的大病患者列为补偿对象。大病保险2016年度封顶线为20万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

新农合大病保险对个人负担合规可补偿的医药费用实行“分段按比例累计补偿”，各费用段对应补偿比例如下：

七、大病保险补偿

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）补偿程序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

（三）补偿流程及时间规定。

1. 大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，由承办商业保险公司在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报。暂无条件实行即时结报的，可在县合管中心或承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，力争实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
2. 补偿时间规定。大病保险结报时间与新农合补偿时间规定一致，超过规定时限的大病保险不予补偿。

（四）补偿材料

按照必要与简便原则，凭下列材料办理补偿：

1. 参合居民身份证或户口簿复印件。
2. 新农合补偿结算单。
3. 医疗机构住院发票（或特殊慢性病门诊发票）、费用清单、出院小结复印件。

   八、新农合大病保险承办机构确定与管理

根据省卫生计生委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）>的通知》（卫基层秘﹝2015﹞643号）规定，我县从国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司6家中标商业保险公司中，通过双向选择确定承办机构。商业保险公司确定后，新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合经办机构须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立健全以保障水平和参合群众满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，新农合经办机构有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任，对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。

九、其他要求

（一）提高大病保险管理服务能力和水平。承办大病保险的商业保险公司应建立大病保险结算信息系统，并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通，实现网络直补。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者，商业保险机构要精简报补材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、补偿服务。参合患者材料齐全的，承办大病保险的保险机构要及时予以办理；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险。

（二）开展舆论宣传和政策解释工作。新农合大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各地各部门，特别是卫生计生部门要做好舆论宣传和政策解释工作，引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力，加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众医药费用分担意识，引导参合患者理性选择医疗机构就诊、监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

十、本方案从2016年1月1日起执行，以前方案与本方案规定不一致的，执行本方案。

十一、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。