宣城市深入探索公立医院综合改革

   宣城市深入探索公立医院综合改革

    5月3日，国务院办公厅公开发布对2017年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报，宣城市获得公立医院综合改革成效明显表彰。

    一、主要做法

    --以落实四项责任为根本点，充分履行医改政府责任。

    1.落实领导责任。市委、市政府将深化医改工作纳入市全面深化改革的重要工作内容，由党委、政府主要领导负总责，分管领导具体负责。成立了由市委书记、市长任双组长的市深化医药卫生体制改革领导小组。市、县政府成立了医管会，确定了医管会、医管办、公立医院与相关部门的权利和责任，明确了公立医院具有独立的法人地位等自主经营管理权。2017年，市委深改组会议、市政府常务会议、市医改领导小组会议、市属公立医院管理委员多次研究医改工作，听取公立医院综合改革汇报，并就编制周转池、人事薪酬制度改革、公立医院债务化解等议题进行专题研究。

    2.落实保障责任。市、县两级政府全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、人才培养、离退休人员经费、政策性亏损补贴等六项经费投入政策。2017年，市本级对市属公立医院财政投入2037.2万元，同比增长8.9%；县市区对公立医院投入约1.81亿元，同比增长10.1%。市政府印发了《宣城市全面提升中心城区卫生计生服务能力三年行动计划（2016-2018年）》，财政投入近4亿元，用于宣城市妇幼保健院、市公共卫生检验检测中心、市中心血站血液检测大楼和宣城市人民医院外科急诊大楼等项目建设。

    3.落实管理责任。建立目标责任机制。市政府与各县市区签订年度医改责任书，将医改工作纳入政府目标管理考核和改革工作考核，按照分层抓落实的原则，把目标责任的各项任务落实到各地各部门。建立任务包保机制。市医改领导小组主要成员单位对各县市区和城市公立医院实行包保，通过包保及时掌握各地工作情况，督促各项医改政策有效落实。建立协调推进机制。市医改办发挥牵头抓总的作用,定期召开会议，协调各部门共同研究解决医改有关问题。

    4.落实监督责任。建立医改工作季度、半年、年底督察和整改问题、措施、责任清单“三察三单”制度，充分落实监督责任。2017年，市政府组成督查组每季度对全市七个县市区医改工作开展督查，由市政府分管领导带队。重点督查综合医改工作推进情况、公立医院改革、分级诊疗制度建立、药品供应保障体制等医改重点工作任务落实情况。市委深改组听取了深化医改工作督查情况汇报。市医改办针对督查情况对各县市区列出整改清单，进一步督促医改各项政策有效落实。

    --以规划编制为立足点，优化公立医院资源配置。

    1.编制卫生计生系列规划。集中组织编制了《健康宣城“2030”规划》、《宣城市卫生计生事业“十三五”发展规划》、《宣城市医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》和《宣城中心城区医疗卫生设施规划》。各县市均编制了县域医疗卫生服务体系规划，合理确定县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能、规模和标准，防止公立医院盲目扩张。

    2.提升公立医院服务能力。目前，我市市属公立医院为三级甲等综合医院，县级公立综合医院均为二级甲等综合医院；宣城市中心医院、宁国市人民医院和泾县医院启动了县级三级综合医院设置和创建工作。全市6所中医医院为二级甲等中医医院。全市公立医院共有1个国家级重点特色专科，1个省级重点培育专科，23个省级重点特色专科，59个市级重点特色专科。

    3.支持社会资本办医。市政府印发了《关于进一步鼓励和引导社会力量举办医疗机构的实施意见》，按照“宽进、优待、严管”的原则，鼓励和引导社会资本举办医疗机构，给予民营医疗机构与公立医疗机构同等待遇，明确了我市社会办医合理回报标准，社会办医床位数占比达25%。同时，我市被国家卫计委和国家中医药管理局列入国家社会办中医试点地区（全国共40个地市），市政府成立了由分管市长任组长的社会办中医试点工作领导小组，制定了《宣城市社会办中医试点工作方案》，扎实推进试点工作。 

    --以破除以药补医为切入点，建立公立医院运行新机制。

    1.调整医疗服务价格。我市于2012年底率先在全省全面取消市、县公立医院药品加成，2017年全面取消耗材加成。药品和高值医用耗材全部实现网上平台采购，网采率达100%。调整医疗服务价格。降低大型设备检查价格，提高手术费、治疗费、护理费和中医医疗服务价格。2015年以来共调整公立医院诊察费等4000余项医疗服务价格。对不同级别医院实行分级定价，二级医院和三级医院医疗服务价格保持10%-20%的差价。同时下放管理权限，市、县均出台公立医院医疗服务价格调整方案，调整后的医疗服务价格按原有的报销比例纳入医保报销范围。

     2.稳步实施药品带量采购。2015年，全市组建五个带量采购联合体，实行集中带量采购。2017年率先在全省实施新一轮药品带量采购，由宣城市人民医院牵头组建全市药品带量采购联合体，涵盖所有公立医疗机构，包括16所公立医院、83所乡镇卫生院、825个村卫生室，实行全市集中统一带量采购。通过两轮药品的带量采购工作，我市公立医疗机构的药品配送企业由原来的40余家减少到现在的12家,每年药品带量采购节约资金近亿元。

    3.推进支付方式改革。在公立综合性医院和中医医院大力推进按病种收（付）费和临床路径管理。目前，公立医院实行按病种收（付）费和临床路径管理的病种数分别达到136种和200种以上。2017年度，新农合按病种付费补偿人次达8.6万，统筹基金支付2.57亿元；按病种付费执行率达50.1%，临床路径管理的病例数占比达62.3%。通过按病种收（付）费+临床路径的实施，进一步规范了医疗行为，提高了医疗质量，控制了医疗费用。

     --以人事薪酬制度改革为落脚点，激发公立医院运行活力。

    1.打破“铁饭碗”，推行岗位管理制。公立医院推行全员岗位聘用制，打破身份管理,实行岗位管理,专业技术人员实行竞聘上岗，岗位与薪酬绑定，打破职称能上不能下、待遇能高不能低的禁锢,形成了能上能下、人员能进能出的灵活用人机制。建立临床医师评价制度，将评价指标从过度依赖职称、学历，转为以完成的业务量和手术的质量及难度为主要指标，作为人才引进、岗位聘任和薪酬分配的基础要素。 

    2.打破“大锅饭”，建立绩效分配制。实行绩效工资制，绩效重点向临床一线、关键岗位、重点人群倾斜，拉开收入差距。将职工档案工资与实际工资分离，执行全员聘用工资。建立以运行效率为核心的绩效考核分配机制,且医务人员个人薪酬不得与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，充分体现优绩优酬、同工同酬，充分调动医务人员积极性。

    3.打破“瓶颈期”，开展编制周转池试点。自2016年起，我省统筹全省存量事业编制，在公立医院创新开展“省级统筹、重点保障、动态管理、周转使用”的事业编制周转池制度试点。破解公立医院人才队伍建设的编制瓶颈问题和编制管理中“无编可用”与“有编不用”的结构性矛盾，我市在宣城市人民医院和泾县开展试点，核定了编制周转池规模和社会化用人控制员额，实现空编资源的“二次配置、一次使用”。

    --以综合绩效考核“双百”考评为创新点，加强公立医院综合监管。

    1.以“准”为先，科学制定考评指标。我市印发综合绩效考核、“双百”考评方案，制定医院管理和费用控制两个考评细则。全市所有公立医院和二级以上民营医院（共20所医院）参加考评。考评指标分为医院管理和费用控制两大类，分值各100分。医院管理考评为社会效益、党建及行风建设、医疗质量安全管理与持续改进、18项核心制度落实情况等四大类15项指标；费用控制考评为医改推进过程中一些核心指标，包括平均住院日、医疗费用增长幅度、门急诊病人次均费用、住院病人次均费用、药品收入占医疗收入的比例（不含中药饮片）、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、医疗服务收入占比、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、重点监控药品使用、住院收住率等16项指标。

    2.以“严”为尺，周密组织实施考评。委托市临床药学管理、医疗质量和临床路径质量控制中心实施考评，从医院选取财务、信息、临床药学等专业人员成立考评组。每个季度组织考评，采取数据分析和病历检查两种方式，坚持以数据说话，对各医院信息科、财务科、药剂科、病案室调取的数据和病历进行统计分析，对照考评指标，逐一打分。同时，考评中，组织医务人员参加合理用药和医院核心制度等两项内容的闭卷考试，医院领导和医务科长均参加考试。目前已有830名医务人员参加了考试，考试成绩予以通报，考试不及格进行补考。

    3.以“质”为基，实施第三方点评。医院管理考评，每所医院随机抽查会诊病历、死亡病历、病危病历、四级手术病历、输血病历、危急值提供的病历目录各20份和内外科门诊病历、危急值登记本、死亡病例讨论及疑难病例讨论等软件资料；费用控制考评，每所医院随机抽取临床路径病历20份、专科病种病历20份、普通病历60份和门诊处方100份。对调取的数据、病历、处方等资料进行集中封闭式第三方点评。每个季度，考核组要核查各项数据25000个，检查病历4000余份、点评处方2000余张，真实全面反映医院内部管理和医改指标落实情况。

    4.以“改”为要，加强通报处罚力度。每次“双百”考评结果按得分高低进行排名，每季度召开会议专题通报并向社会公开，对部分医院一些严重不合理指标，约谈医院主要负责人，督促加大整改力度。对考评中发现违反核心制度和存在不合理用药行为的临床医师进行通报批评，对不合理用药的临床医师给予暂停不少于三个月的处方权和相应的经济处罚。全年共对100余名临床医师进行了通报和处罚，起到了较好的警示作用。

    5.以“促”为本，与医院综合管理挂钩。将年度“双百”考评结果作为医院年度综合绩效考核结果，80分及以上为优秀，60分及以上至80分以下为良好，60分以下为不合格。结果与医院的目标管理、院长管理、信息公开、行业监管等挂钩。2017年，7所医院获得“优秀”等次，8所医院获得“良好”等次，5所医院“不合格”。不合格的医院下一年度内不予批准增加诊疗科目、购置大型医用设备和评先评优等。通过持之以恒的“双百”考评，我市各医院管理水平得到了有效提升，也取得了较好的社会影响。《健康报》、《中国卫生杂志》、《安徽日报》、《中国家庭报》、《中国社区医师》、搜狐网、新浪网等媒体都对我市 “双百”考核工作进行了报道。

    --以建立健全质控评价体系为着力点，提高公立医院医疗质量。

     1.坚持制度保障，健全医疗质量评价控制体系。2013年，我市即建立市级专业质控中心10余个。目前，市级专业质控中心达27个，全面覆盖药事管理、护理、临床检验、影像诊断、病理、院感、病案管理、临床路径等专业，与省卫计委省级质控中心形成专业对应。我市先后出台了医疗质量控制评价中心建设和医疗质量控制管理办法、目标考核评分细则。依托省对市、市对县，县对乡的各专业医疗质量指标监测、分析和指导控制工作，开展人员培训和现场质控评价与督导，构建覆盖全市各医疗机构的医疗质量控制评价网络体系，持续改进医疗质量。

    2.促进合理用药，加强重点药品监控管理。印发了《宣城市加强重点监控药品管理十条规定》，严格落实基本药物制度，从严控制抗菌药物和营养类、辅助用药使用，及时公布重点药品监控目录信息。通过省医药集中采购平台对医疗机构网采情况加强监管，将采购金额及配送金额前10位的药品纳入预警管理。2017年，全市基层医疗机构和县级公立医院基本药物使用比例分别达100%和83.2%；市级医院、县级医院和基层医疗机构重点监控药品占比分别为7.0%、6.5%、6.0%，重点监控药品管理工作在全省卫生计生目标管理绩效考核中位居第一。

    3.推进依法执业，加强民营医院医疗质量监管。将全市所有二级以上民营医疗机构纳入综合绩效考核，与公立医院同检查、同考核。制定了民营医院医疗质量管理考核方案和标准，量化指标，细化评分，结合民营医疗机构依法执业量化监督管理和民营医疗机构依法执业专项整治、传染病防治分类监督综合评价等专项及重点监督工作的开展，采取日常监督、专项整治与评价考核活动相结合的方式进行，涵盖民营医院依法执业、核心制度落实、医疗质量与安全、医技与药事质量管理等各项内容。考核督查过程中质控指导贯穿始终，极大地促进了民营医疗机构医疗服务质量的改善和提升。

    --以组建医联（共）体为促进点，逐步构建分级诊疗体系。

    1.组建紧密型城市医联体。在全省率先开展紧密型城市医联体工作。2016年6月，宣城市人民医院牵头旌德县人民医院组建了紧密型城市医联体，旌德县人民医院增挂“宣城市人民医院旌德分院”。宣城市人民医院以管理、技术、人员、信息等业务帮扶为切入点，增强旌德人民医院“自我造血”功能，并取得显著成效。旌德县人民医院门诊人次同比增长61.58%,住院人次同比增长33.89%,门诊次均费用同比下降33.27%,住院次均费用同比下降17.85%,药占比同比下降12.50%,县域就诊率同比提高5%。

    2.组建紧密型县域医共体。我市在宣州区、郎溪县、宁国市启动紧密型县域医共体试点工作，按照“四不变、四统一”（即卫生院名称不变、职工身份不变、财政投入方式不变、医疗服务职能不变；财务统一管理、人员统一调配、药品统一配送、绩效统一考核）的原则，由县级医院（含民营医院）与基层医疗机构和组建了6个紧密型医共体。同时，宁国市政府对实施紧密型医共体的4家成员单位每年每单位给予不少于50万元财政专项补助经费，用于各成员单位更新医疗设备、加强信息化建设、奖励优秀院长和驻点医护人员。

    3.组建区域医疗资源共享中心。依托公立医院的区域和技术优势，在全省率先启动了区域检验病理、影像诊断和血液透析等医疗资源共享中心建设。建立全市检验和病理中心、心电中心、胸痛中心、医学影像诊断中心，有效提升基层医疗机构检验检测和病理诊断水平。

    二、改革成效

    --公立医院改革主动性增强。自创新开展公立医院综合绩效考核、“双百”考评以来，公立医院从不理解到主动支持配合，由“要我考核”变为“我要考核”，由“要我管理”变为“我要管理”、由“要我控费”变为“我要控费”，改革主动性积极性明显增强。

    --医疗质控体系日益完善。全市公立医疗机构医疗质量得到持续改进，18项核心制度得到有效落实。2017年度全省临床路径管理质控工作督查中，我市综合排名在前三个季度考核中均位居全省前三名。医疗安全得到有效保障，医疗纠纷发生率持续下降，纠纷赔款同比下降45.0%。

    --医改核心指标明显改善。全市公立医院医疗费用增幅得到有效遏制，年度增幅为8.1%。药占比由33.1%下降到28.2%，药品耗材收入占总收入比重由40.2%下降到32.8%，百元医疗收入消耗的卫生材料费用由24.5元下降到21.5元，公立医院医疗服务收入占医疗收入比重由30.5%上升到35.0%。

    --临床用药更加科学合理。通过第三方处方点评和抗菌药物理论考试，全市医务人员抗菌药物临床应用理论水平显著提升，大处方情况得到有效遏制。全市公立医院抗菌药物使用率由85%下降到54%，抗菌药物使用强度由85DDDS下降到 37.5DDDS以下，价格高、用量大的辅助用药使用量同比下降62%。同时，药师对处方的审核、点评水平明显提升，临床用药更加合理规范。

    --医务人员积极性提高。公立医院薪酬制度改革合理拉大了医务人员的收入分配，充分调动了各级各类人员的积极性，确保了医院在市场竞争中活力不减、人才不外流。2017年，我市公立医院副高及以上、中级职称、护士年收入同比分别增加14.8%、24.3%、21.3%；2017年，我市公立医院人员支出占业务支出比例达到38.2%，同比提高3.6%。

    --群众就医获得感增强。通过一系列改革措施，医院主动加强科学管理，完善内部管理机制，提高服务水平，加强成本控制。患者平均住院日从8.2天降到7.7天，住院次均费用同比下降4.6%，次均药品费用同比下降23.3%，群众满意度提高3.3%，群众就医获得感明显提升。

                                                                             （转自省卫计委网站）