天长市创新推进县域医共体 打造农村分组诊疗新模式

    天长市大胆实践，通过组建县域医疗服务共同体，初步构建了符合中国农村实际的分级诊疗模式新模式，闯出一条医改新路。5月，我市获得国家落实有关重大政策措施真抓实干成效明显的县级城市表彰。

    一、主要做法

    （一）构建“三位一体”的组织模式

    依托县域医共体这一载体，加强医疗机构、信息和服务资源整合，构建城乡一体的医疗服务体系，为群众提供连续、节约、高效的医疗服务。一是整合医疗机构实现“联体”。以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，联合全市14家镇卫生院与2家社区卫生服务中心，分别组建3个县域医疗服务共同体，大小医院联体成为一家人。二是整合信息平台实现“联通”。 加快建设信息互通共享的城乡医疗信息化系统。该系统以电子病历为主，集成了HIS、PACS、LIS、区域心电和公共卫生系统。2017年底初步完成信息系统架构建设，全市34家卫生院和155家卫生室全部切换使用新系统。医共体牵头医院与中心卫生院实现息互通。镇卫生院、村卫生室可通过远程，由医共体牵头医院专家提供医疗影像诊断、疑难病例讨论和会诊指导等服务。建立县域全民健康信息平台系统，并实现与省健康信息平台间的数据对接。三是整合服务资源实现“联网”。 医共体内开展医师多点执业，大型医疗设备统一管理、共同使用，注重发挥中医专科优势，对基层医疗机构统一配送中药饮片，提供部分中医诊疗设备等，实现优质医疗服务资源、技术下沉，服务群众市镇村变成“一张网”。

    （二）实行“四轮驱动”的运行机制

    1、有收有放的决策机制。把政府办医决策权收上来，成立公立医院管理委员会，将财政、卫生、人社、物价、编办等部门办医权力收归医管会统一决策，负责公立医院重大项目实施、院长选聘、绩效考核等职责，改变多头办医、多头管医的弊端。把医院自主经营权放下去，充分落实县级公立医院独立法人地位，按照“能放就放”的原则，把用人招人、机构设置、收入分配等权力全部下放到医院，激活公立医院综合改革的内生动力，让“龙头”真正强起来。

    2、利益相容的激励机制。新农合医保基金对医共体实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。把原来医院想方设法多花的新农合基金从“医院收入”变成“医院成本”，倒逼医疗机构主动控费、节约医保资金，实现医疗与医保利益相容。同时，在支付机制驱动下，医共体结成“利益共同体”，各医疗机构密切合作，以便捷的流程、最好的质量和最低的费用服务病人，密切医患关系。

    3、同向发展的协作机制。实行分级诊疗模式，形成有效“责任共同体”。 明确医共体成员单位功能定位和服务范围，确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录；明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单；村级主要负责门诊、签约服务和健康管理工作，引导居民养成“有序就医、逐级转诊”的习惯。健全医共体内部治理体系，打造管理共同体。下发《关于进一步完善医共体管理的意见》，完善医共体制度设计，从单纯管医院到管体系。制定牵头医院权责清单，切实下放管理权力，赋予牵头医院对基层医疗机构医保基金、人事、资产、业务、财务、药品耗材、信息化以及绩效考核等方面的管理权限与具体责任，帮扶基层逐步提升医疗服务能力。完善医共体考核机制。市医管会负责对医共体进行考核，重点考核县域内就诊率、医疗费用增长率、患者就医实际报销比和医保基金县域内支出率等重点指标，考核结果与医共体牵头医院财政拨款、院长年薪等挂钩。将卫计委对镇（中心）卫生院、社区服务中心的绩效考核权力下放，由医共体牵头医院制定考核方案统一进行考核。  

    4、内规外控的监管机制。强化医共体内部质控体系建设。一是实行按病种付费和临床路径管理两个同步，堵住医疗浪费的同时，保证医疗服务质量不缩水。2017年，实行按病种付费的病种：市人民医院227种，中医院172种；实行临床路径管理病种：市人民医院271种，中医院172种。二是坚持合理用药、合理使用耗材、合理检查。加强对医疗机构和医务人员医疗行为的监管，将“三费”（药品费、检查化验费、材料费）增长纳入到对医共体的绩效考核中。年终考核时，对增长部分的“三费”费用，相应扣减，返还新农合基金。三是加强重点药物使用监控。安装“药事通”软件，利用信息化手段，加强对价格高、用量大、非治疗辅助性的药品和费用增长速度过快的疾病诊疗行为的重点监控。此外，发挥政府监管职能，建立总会计师制度，实行院长任期目标责任制和绩效考核机制，建立满意度第三方评价制度等，加强对医疗服务机构运行的监管。

    三、实现“上联下带”的功能设计

    一是对上联三甲，努力将患者留在县内。医共体牵头医院与县内外周边14家三甲医院结对，建立长期的合作关系。疑难杂症外请专家来天长进行指导，既把患者留在县内，减轻患者负担，又提高本地医院、医生的接诊能力，做到病人不动专家动，实现患者“少付费、少跑路”目标。二是对下联乡村，努力将小病转向基层。医共体内结成结成“1+1+1”（县级医院+镇卫生院+村卫生室）师徒关系396组，县级牵头医院派出医技科室专家下驻镇卫生院，定期开展专家坐诊、查房带教和手术会诊等服务。2017年以来，市人民医院、中医院各拿出1000万元和800万元帮扶资金，建立了基层人员培训激励基金、基层医务人员绩效考核奖励基金、基层基础设施配套完善基金和中心卫生院院长年薪制（年薪15-20万），带动提升基层医疗服务能力。三是医共体之间实行“关联”转诊，努力实现合作共赢。3个县域医共体之间严禁恶性竞争，不得对其他医共体的患者进行小病大治。同时，严把市外转诊关，对于其他县级医院不能诊治的病人，但是市人民医院能够治疗的，及时转往市人民医院治疗,不得直接转往县外；其他县级医院有专科服务特色的，市人民医院也要将相关患者转给其他县级医院，不得直接转往县外，从而促进医共体之间良性竞争，合作共赢，提升县域整体服务能力。

    四、秉持“防治结合”的发展理念

    用大健康的理念不断拓展改革的空间。从以治病为中心转变为以人民健康为中心，正向着习近平总书记要求的“构建整合型医疗服务体系，为人民群众提供全生命周期健康服务”的方向迈进。一是加强健康网络建设。构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。在县级公立医院设置健康管理中心，进行健康干预，并建立“双处方”制度，向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方。目前，已覆盖276个病种。二是在乡村开展家庭医生签约服务。使居民无病早防，有病早发现、早治疗，提升群众就医感受。2018年以来，将家庭医生签约服务工作作为市政府为民办十件实事来抓，建立全新的“三重签约、三级联动”的团体服务模式，农村实行“1+1+2”家庭医生签约服务团队模式，即1名医共体牵头医院卫生技术人员+1名基层卫生院卫生技术人员+2名村级卫生技术人员（1名村医+1名保健员）；城市实行“1+6+3”社区一站式服务团队模式，即1名医共体牵头医院卫生技术人员+6名街道卫生服务中心卫生计生技术人员+3名社区保健员。通过对签约人群的定期随访、体检、健康指导等个性化履约服务，进一步推进大健康管理。目前，全市总签约人数20.3万人，签约率34.19%，重点人群签约9万，签约率67.6%。三是加强慢性病健康管理工作。2016年以来，市财政每年投入400余万元，为高血压、Ⅱ型糖尿病患者提供免费国家基本药物，受惠患者2.5万人。四是积极探索医养结合。支持金太阳医院积极创建和申报省级医养结合示范项目和医养结合示范中心，以项目为支撑，推动医养结合工作。以沃公社区、净业社区为依托，建立居家养老服务中心，定期为老年人提供健康管理与医疗服务。

    二、取得成效

    随着试点工作的深入，综合改革各项工作形势向好，取得明显成效。

    2016年12月22日，全国县级公立医院综合改革示范工作现场会在我市召开。

    2017年3月25至26日，国务院副总理刘延东专程来天长视察医改。

    2017年8月21-29日，全国县级公立医院综合改革示范工作现场会暨培训班（三期）在我市举办。

    1、县域内就诊率稳步提高

    医改前（2011年），我市县域内就诊率为87.7%；医共体前（2015年），县域内就诊率为91.5%；2017年，县域内就诊率达到了92.34%。

    2、基层服务能力逐年提升

    医改前（2011年），我市乡镇卫生院住院7071人次；医共体前（2015年），乡镇卫生院住院7695人次；2017年，乡镇卫生院住院11072人次。

    医改前（2011年），我市基层医疗卫生机构门急诊669759人次；医共体前（2015年），基层医疗卫生机构门急诊835306人次；2017年，基层医疗卫生机构门急诊842581人次。

    3、新农合市外基金使用占比逐年下降

    医改前（2011年），我市市外院住院基金使用2504.2万元，占全市基金使用率30%；医共体前（2015年），市外院住院基金使用4030.7万元，占全市基金使用率26.1%；2017年，市外院住院基金使用5069.88万元，占全市基金使用率21.29%。

    4、新农合县域内实际补偿比逐年提高，群众就医负担不断减轻

    医改前（2011年），我市新农合县域内实际补偿比56.93%；医共体前（2015年），县域内新农合实际补偿比59.3%；2017年，县域内新农合实际补偿比达到70.48%。

    5、公立医院医疗行为进一步规范

    2017年，我市次均“三费”：市人民医院为3289.87元，较去年同期下降6.34%，市中医院为2496.24元，转去年同期下降5.93%。

     2017年，门诊次均费用：市人民医院192.58元，较去年同期下降0.6%，中医院147元，较去年同期下降2%。

     2017年，住院次均费用：市人民医院5439元，较去年同期下降4.9%，中医院4592元,较去年同期下降1%。

    6、公立医院内部运行机制不断优化

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院药占比：市人民医院45.5%、市中医院35.2%；医共体前（2015年），市人民医院35.5%、市中医院28.8%；2017年，市人民医院26.1%、市中医院23.5%。

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院耗材占比：市人民医院7.2%、市中医院4.5%；医共体前（2015年），市人民医院8.4%、市中医院5.4%；2017年，市人民医院8.89%、市中医院6.6%。

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院检查、化验收入占比：市人民医院22.7% ，市中医院21.7% ；医共体前（2015年），市人民医院24.2% ，市中医院25.6% ；2017年，市人民医院19.32% ，市中医院17% 。

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院医务性收入占比：市人民医院24.6% ，市中医院38.6% ；医共体前（2015年），市人民医院31.9% ，市中医院40.2% ；2017年，市人民医院40% ，市中医院42.1% 。

    7、医务人员收入待遇明显提高

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院医务人员年平均工资：市人民医院7.1万元、市中医院5.8万元；医共体前（2015年），市人民医院11.5万元、市中医院10.5万元；2017年，市人民医院13.6万元、市中医院11.6万。

    医改前（2012年），我市两家县级公立医院人员支出占业务支出比例30.03%；医共体前（2015年），全市两家县级公立医院人员支出占业务支出比例33.8%；2017年，全市两家县级公立医院人员支出占业务支出比例37.6%。

                                                                                      （转自省卫计委网站）