关于印发《太湖县中医院门诊病历制度》和《太湖县中医院关于进一步规范门（急）诊诊疗工作的规定》的通知

太湖县中医院门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门（急）诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，每次诊察都要填写日期、时间。

二、门（急）诊病历书写要求力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

三、门（急）诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应填写清楚、完善。

四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

五、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

六、急诊留观患者应书写急诊留观记录，急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

太湖县中医院关于进一步规范门（急）诊诊疗工作的规  定

为了进一步加强门诊管理工作，规范诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部、国家中医药管理局有关规定，结合我院实际，特制定如下规定：

一、规范门（急）诊患者的门诊病历，严格执行《门诊病历制度》。书写要求按卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》。

二、规范门（急）诊登记工作。所有门（急）诊医师都必需建立门（急）诊登记簿，凡门（急）诊病人不论初诊复诊，门（急）诊医师都应将患者基本信息和简要病情记录于登记簿上，凡遇有患者不配合医疗行为或有纠纷倾向的，医师应在登记簿上详细记录并要求患者或（和）其陪同人员签字。

三、规范诊断证明、病休证明的开具。门（急）诊医师要严格按照病情开且诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开具虚假诊断证明、病休证明。

四、门（急）诊医师必需严格执行《首诊负责制》，不得推诿病人，在正常工作时段不得跨范围诊治病人，凡遇非本科病人，医师必须请相关科室医师会诊，或引导病人到相关科室就诊。凡遇有住院指征的病人，门（急）诊医师应将病人收住院治疗，不得将其留于门诊治疗。凡遇我院技术条件不能诊治的病人，医师应将病人转到上级医院诊治，不得截留病人。

五、凡遇危重患者，首诊医师应在第一时间进行抢救，并急请相关科室医生会诊抢救，有关要求执行《危重患者抢救制度》。

六、门（急）诊医师在接诊病人后必须为病人进行必要的常规体检和辅助检查，检查应规范、合理，避免过度检查。治疗应严格执行医疗操作规范，合理用药，处方应严格执行《处方管理办法》。严禁不检查病人而给予治疗。

七、门（急）诊医师凡接诊到传染病病人，应按《太湖县中医院防保工作方案》规定执行。