关于调整医疗保险部分政策的通知

       关于调整医疗保险部分政策的通知
        太政办秘【2011】113号
一、职工基本医疗保险年度最高支付限额由5万元提高到7万元。
参保职工因缴费原因执行医疗保险待遇等待期的，待遇等待期期间发生的医疗费用，基金不予支付。
二、职工基本医疗保险和居民医疗保险慢性病门诊定点机构必须在县内选定（职工医保可选一家定点医疗机构和一家定点药房，居民医保选一家定点医疗机构），在县内定点医疗机构或药房无法购买的药品，或不能开展的检查项目必须报医保中心批准后方可外出购药、检查，未经批准发生的医药费用基金不予支付。
三、超过职工基本医疗保险年度支付限额进入大病救助支付的恶性肿瘤门诊放化疗和器官移植后抗排异治疗等非住院治疗的慢性病门诊医药费用，按职工基本医疗保险慢性病门诊补助起付标准和支付比例报销。
住院统筹基金支付与慢性病门诊补助之和均不得超过职工基本医疗保险或居民基本医疗保险基金年度最高支付限额。
四、恶性肿瘤放化疗的慢性病门诊补助期限定为2年，补助期满后如需继续进行放疗或化疗的，持二级甲等以上医疗机构的证明和相关诊治资料可再次申报。
五、由于恶性肿瘤门诊放化疗医疗技术水平要求较高，且有一定的医疗风险，享受该慢性病门诊补助待遇的参保人员，应选择二级甲等以上医院就诊，在二级甲等以下医院及零售药店发生的门诊放化疗费用基金不予支付。
六、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗纳入城镇职工基本医疗保险慢性病门诊补助病种范围，补助期限为五年，补助起付线为600元，补助比例为乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗医药费用的70%，基金年度最高支付限额分别为2万元、4万元；乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗纳入城镇居民基本医疗保险慢性病门诊补助病种范围，补助期限为五年，补助起付线起付线为400元，补助比例为乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗医药费用的65%，基金年度最高支付限额分别为1.5万元、3万元。
七、公务员补助支付限额由6000元提高至1万元。
八、肾衰病人门诊透析的慢性病门诊补助，每年只扣除一次起付线，门诊透析病人透析费用，由县定点医疗机构按月结算。具体结算标准与结算方式如下：
1、职工医疗保险：符合职工医保政策规定的肾衰门诊透析费用，减去起付线600元后的部分，按85%报销，住院与慢性病门诊补助之和不得超过年度支付限额。
2、居民医疗保险：符合居民医保政策规定的肾衰门诊透析费用，减去起付线400元后的部分，按65%报销，住院与慢性病门诊补助之和不得超过年度支付限额。
3、属于医疗保险统筹基金报销的医疗费，由定点医疗机构按月与医保中心结算，非医疗保险统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向参保病人收取。
九、为减轻参保职工医疗负担，对职工医保住院费用实行保底报销，在扣除起付线后的保底报销比例为50%。
十、参保人员因病需转往外地治疗的，必须办理转诊转院审批手续；在外地因病急诊住院的，需选择当地医保定点的二级甲等以上公立医疗机构治疗，并及时报县医保中心备案（联系电话：4189690）。未经批准在私立医疗机构或非医保定点医疗机构治疗的医药费用，基金不予支付。
十一、符合居民医保与职工医保参保条件的人员，只能选择参加其中一种保险，不得既参加居民医保又参加职工医保，居民医保与职工医保待遇不能同时享受。
在破产改制企业职工医疗保险制度启动初期，为做好居民医保与职工医保的政策过度衔接工作，对2010年至2011年9月底前既参加了居民医保又参加职工医保的人员，发生住院的其住院费实行双重报销，但居民医保与职工医保基金报销之和不得超过100％。参加了职工医保的人员从2011年7月起不得再参加居民医保，居民医保与职工医保待遇不得同时享受。
十二、根据安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源和社会保障部关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》（皖人社秘【2011】157号）规定，社会保险费收支必须通过银行转账结算。因此，参保人在申报职工医疗、工伤、生育保险和居民医疗保险待遇时，应同时附参保人本人身份证复印件和本人的银行存折复印件（在校学生和未成年人可提供其父亲或母亲的身份证复印件及存折），以便医保险中心及时通过银行转账支付相关待遇。
十三、本规定从文件下发之次月起执行。

二?一一年六月十五日