太湖县城镇居民医疗保险政策简答

一、城镇居民医疗保险参保范围有哪些？ 答：本县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围内的在校学生、未成年人、城镇非从业人员和失地农民、开发区、风景区、农垦系统、林场、渔场中属于农业人口的居民都应参加城镇居民基本医疗保险。

二、城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？答：城镇居民基本医疗保险个人缴费标准：（一）未成年人及在校学生每人每年缴纳20元。（二）A类低保对象和重度残疾人员每人每年缴纳10元，（三）B类低保对象每人每年缴纳90元，（四）C类低保对象每人每年缴纳140元，（五）其他城镇居民每人每年缴纳170元。

三、 城镇居民如何办理参保登记、缴费、注销？答：新参保的人员携带《户口本》（居住证明）、县信用联社的居民医保缴费存折(存款额要略多于应缴费额)、低保及重度残疾人证明、身份证和1张一寸近期免冠照片到户籍所在地社区就业和社会保障工作站（未成立社区的到乡镇就业和社会保障事务所）办理参保登记。以前年度已经参保并办理信用社代扣款手续的居民只需在原信用社存折上继续存入按以上标准应缴的医保费款即可。以前年度已登记参保的人员及类别如发生变化(迁出、死亡、年满18周岁、转保等)的要及时到乡镇事务所或居委会办理变更注销登记。居民医保费由地税部门委托县信用社代扣代缴（地税征缴机构联系电话：4182357）。在校学生由学校统一组织办理参保登记。原参加居民医保的，在参加城镇职工医疗保险后，应及时到办理城镇居民医保参保登记的乡镇或社区居委会进行注销登记，不得既参城镇加居民医保又参加城镇职工医保，城镇居民医保与城镇职工医保待遇不能双重享受。

四、何时办理参保登记、缴费？未在规定期限内办理参保登记，能否补办？答：城镇居民医疗保险费实行按保险年度一次性缴纳。集中办理参保登记、缴费的时间是：在校学生为每年9月1日至9月30日，其他居民为每年的7月1至9月20日。符合参保条件的人员，必须在规定的期限内办理参保缴费，逾期（超过9月20日）一律不予办理。年度参保缴费工作结束后新增的城镇居民从下一个保险年度办理参保缴费并计算参保缴费年限。新生儿不受上条参保时间限制，新生儿出生后30天内由其亲属直接到医保中心办理参保登记缴费手续，按照本年度缴费标准缴费，逾期当年不予受理。

五、保险年度如何计算？答：居民医疗保险年度为当年10月1日至次年的9月30日。新生儿参保后从出生之日起享受城镇居民医疗保险待遇。

六、参保人员是否从办理参保缴费时就可享受医疗保险待遇？答：在《太湖县城镇居民基本医疗保险暂行规定》发布后按时参保缴费的，参保居民从当年10月1日至次年9月30日享受相关待遇；

七、居民医保待遇有哪些？答：（一）慢性病补助病种26种。（二）居民生育、在校学生意外伤害纳入城镇居民医疗保险补助范围。（三）住院费用报销起付线、比例分别为：一级医院200元、75%（学生及未成年人85%）；二级医院300元、70%（学生及未成年人80%）；三级医院400元、60%（学生及未成年人75%）；经批准的非定点医院400元、55%（学生及未成年人70%）；住院保底报销比例为35%。慢性病门诊补助起付线为400元，补助比例65%，慢性病门诊补助年度最高支付限额分别为：甲类病种6万元、乙类病种1万元、丙类病种1000--2000元。(五)年度住院最高支付限额一般居民为12万元；在校学生和非在校未成年人为25万元；在校学生意外伤害门诊2000元，意外死亡4000-10000元。（六）居民生育补助标准为：顺产300元，剖腹产500元。

八、参保的城镇居民如何到医院就诊？答：已办理参保登记、缴费手续的居民因病在县内住院时，持本人“就诊证”直接在定点医疗机构医保窗口办理入院登记。

九、参保人员是否实行定点住院治疗？答：实行。参保人员因病需要住院治疗，可依照相关规定到本县任何一家城镇居民医保定点医疗机构住院。参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，医保基金不予报销。

十、参保人员可选择哪些医疗机构就诊？答：城镇居民医疗保险定点医疗机构有：县人民医院、中医院、晋熙镇卫生院、小池镇中心卫生院、城西乡卫生院、天华镇中心卫生院、寺前镇中心卫生院、汤泉乡卫生院、北中镇卫生院、弥陀镇中心卫生院、牛镇镇中心卫生院、徐桥镇卫生院、大石乡卫生院、新仓镇中心卫生院、百里镇中心卫生院、江塘乡中心卫生院、刘畈乡卫生院、晋熙镇刘羊卫生院、博爱康复医院、妇幼保健所等，参保居民可根据实际情况选择。医疗保险定点医疗机构实行定点资格年审准入制度，定点医疗机构由县劳动保障局每年公布一次，参保人员可登录县劳动局网站查询或到医保中心咨询（联系电话：4189690）。

十一、城镇居民基本医疗保障待遇有哪些？答： 城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，主要支付住院和特大病及部分慢性疾病门诊的医疗费用。参保人员每次住院，符合规定的医疗费用在基金起付标准以下的全部由个人自付，起付标准以上的部分按规定的比例报销。具体报销比例见附表。                                           

慢性病门诊补助共24种：1、白血病2、恶性肿瘤（放化疗）3、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症期）4、器官移植5、再生障碍性贫血6、血友病7、肝豆状核变性8、慢性肾脏疾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合症）9、帕金森氏病10、系统性红斑狼疮11、慢性活动性肝炎12、硬皮病13、运动神经元疾病14、类风湿性关节炎15、重症肌无力16、心脏病并发心功能不全17、饮食控制无效的糖尿病18、脑出血及脑梗塞恢复期19、精神病（精神分裂症、情感性精神障碍、神经症）20、高血压（极高危）21、慢性阻塞性肺气肿及肺心病22、癫痫23、股骨头坏死24、肝硬化（失代偿期）、25肺结核活动期（效期2年）、26强直性脊髓炎。其中1-6为甲类病种、7-11为乙类病种、12-26为丙类病种，患以上慢性病的城镇居民由本人申请并填写慢性病鉴定申请表，经医保专家委员会鉴定，可享受门诊补助待遇。慢性病鉴定为每年一次，申报时间为每年11月份。慢性病病人每年可选择一家一级及以上医疗机构、一家慢性病定点药店为就诊购药服务单位，其他医院治疗的基金不予支付，申报门诊补助，必须提供定点机构电脑打印的发票和医保处方（或电脑打印的费用清单）。报销时限为每年10月至次年2月，逾期不予补助。

安庆市城镇居民医疗保险住院医疗待遇起付标准及支付比例一览表

安庆市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇一览表

十二、参保人员基本医疗保险的支付范围是否有规定？答：统一执行国家基本医疗保险“三个目录”。

十三、哪些情况下的医疗费用不予报销？答：参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，出国、赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，基金不予报销。

十四、如何办理出院结算手续?答：参保人员县内住院的，出院时只需支付按政策规定应由个人负担的费用，结算时参保人员或家属应在费用清单上签字确认，属医保基金报销的费用，由县医保中心与医院按月结算。

十五、如何办理转院手续？答：参保人员因病需要转往县外上级医疗机构治疗的，需经县人民医院或县中医院提出，填写《转诊转院申请表》并报县医保中心批准，未经批准的，所发生的医疗费用基金不予报销。

十六、参保人员在外地因病住院，如何办理住院手续？答：参保人员因探亲、长期外地居住或外出务工在异地突发疾病，确需住院治疗的，应在当地公办医院住院治疗，并及时将经治医院开具的“入院通知书”、本人身份证复印件和经治医院医保科联系电话传真给县医保中心（传真号：0556-4168967）备案，未及时报告备案的，基金不予报销。

十七、转院、外地住院的医疗费用如何报销？答：参保人员转院、外地住院，医疗费用先由个人垫付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结、医保就诊证和本人存折复应件等材料到县医保中心报销。

十八、年度内基金支付住院费用与各项补助之和不得超过居民医保统筹基金最高支付限额。

十九、定点医疗机构应当严格执行国家基本医疗保险“三个目录”规定。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并签订《城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员（或家属）核实并签字确认。未履行告知义务的，参保人员有权拒付相关费用。

二十、对参保人员违规行为如何处理？答：参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，县医保中心将依法追回所发生的相关费用，并暂停该参保人当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停待遇期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

太湖县医疗保险基金管理中心   咨询电话：（居民医保股）4188172 、（医药管理股）4189690 、（财务股）4169279   

太湖县地税基金办             咨询电话：4182357

太湖县医疗保险基金管理中心

                                                                          二Ο一一年七月