太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案

各乡、镇人民政府，县政府各部门、各直属机构：

《太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

                       二?一一年十二月十六日

太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻省人民政府办公厅《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）要求，根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我县2011年新农合运行实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。按当年筹集的新农合统筹基金总额扣除上缴10%省级风险金后的20%提取，分为门诊调节基金、普通门诊基金、常见慢性病门诊和大额门诊基金。

3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预算，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、医疗机构分类

（一）根据省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）>的通知》（皖卫农〔2011〕44号）规定，省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例及起付线。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。

（二）省外医疗机构不分医院等级和级别，统一设置住院补偿比例及起付线。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同类别和等级的定点医疗机构起付线，按管理权限，其中省内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件执行；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和农合办（中心）暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布；Ⅰ类定点医疗机构和省外医疗机构起付线由县卫生、财政局确定分别为100元、700元。

住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院补偿比例相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，补偿比例相应降低10个百分点。调整后的省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表：

有关说明：

1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，实行即时结报且新农合系统与医院管理系统（His系统）成功对接的医疗机构在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策分别执行《安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011年试行版）》（皖卫农〔2011〕30号）、《安庆市新农合按病种付费试点实施方案》（宜卫基妇〔2011〕83号）、《太湖县新农合住院按病种付费实施办法（试行）》（太政办发〔2011〕12号）的规定。

3、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。

4、参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报补偿截止时间为下一年度的12月31日，超过规定结报时限的，新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的，其住院费用按出院年度补偿方案结算。

5、鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）县外住院保底补偿

县外住院保底补偿是指：县外住院患者实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于Y%，则按住院总费用×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为55%；县外省内非定点医院和省外非公立医院住院保底补偿比例为45%。

（三）住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为25万元（含普通住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之和）。

（四）住院分娩补助（补偿）

符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗机构住院分娩，凭准生证等材料，可享受定额补助，平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1、参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次外伤住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务专用章）、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院按住院医药总费用减去起付线后的55%计算。

   2、对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒等原因造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、县内住院就诊的意外伤害患者实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、受伤时间和地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。

5、意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算补偿。对有举报投诉的，由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。

6、意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度内。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

1、常见慢性病门诊医药费实行限额补偿。常见慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、椎间盘突出、结核病、硬皮病、特发性血小板减少性紫癜。常见慢性病门诊补偿无起付线，其医药费用按可补偿费用的65%补偿，全年费用累计计算，封顶线（补偿所得）为6000元，并实行保底补偿，保底补偿比为50%，每年6月和11月各结报一次。

2、特殊慢性病门诊其可补偿费用可按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。

3、患有上述常见慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）患者应于每年10月31日前将申请慢特病相关材料报送县合管中心，县合管中心组织县新农合专家技术指导组专家评审认定后，列入补偿对象。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，商业零售药房及村卫生室医药费发票不予补偿，可补偿费用是指诊治该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。

（二）普通门诊补偿

1、参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例分别为：县级40%，乡镇50%，村级55%。

2、单次门诊补偿封顶线：参合农民每次发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线为：县级35元，乡镇30元，村级25元。

3、参合农民以户为单位2012年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均45元（不含一般诊疗费补偿）。定点医疗机构在门诊补偿时，应严格执行“按比例补偿”的费用分担共付机制，严禁定点医疗机构误导参合农民年终突击挤兑门诊统筹款。

4、2012年全面实行门诊统筹总额预算管理，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金和一般诊疗费支付基金（分乡镇总额预算指标另行下达）。

（三）大额门诊补偿

对不属于慢特病范围内的参合农民，在省内外公立医疗机构普通门诊治疗发生的医药费用（已享受门诊统筹补偿的除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，扣除起付线后按50%（名义补偿比）予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。

七、其他规定

（一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药品费用的月度平均比重：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级即时结报医院不得超过25%。对超过规定比例的目录外药品费用，县合管中心直接从回付其“即时结报”垫付款中扣除。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料（含因病情需要的输血费用）按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）对已参加新农合，并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女结扎户夫妻本人及子女因病住院的，由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于每年12月10日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分的5%再次给予补偿。

（四）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围，该婴儿出院后再次住院的医药费用不予补偿。

（五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新农合的7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿提高到50%。

（六）参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫苗的给予定额补偿，每例200元。享受补偿对象在接种狂犬疫苗的定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、参合就诊卡和身份证明复印件等材料直接办理补偿兑付，定点医疗机构将相关材料每月向县疾控中心报送一次，县疾控中心审核汇总后每季度末向县合管中心申报补偿。

（七）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票、费用清单、出院小结等原件申请补偿。购买商业医疗保险的一般疾病参合患者（不含意外伤害住院的患者），可凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料，验明和原件一致后，方可予以补偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农村中小学生，补偿时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次补偿所得不超过其住院医药总费用。

八、积极开展即时结报，方便农民补偿

为充分体现“便民和高效”原则，方便参合患者就诊和补偿，在县内外即时结报医院（见下表）住院的，参合患者必须携带本人身份证（或户口簿）和参合就诊卡，出院时应即时结算补偿。在县外非即时结报医院住院，出院后凭参合就诊卡、患者身份证或户口簿、可通兑的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结（分娩患者需提供准生证）等材料直接报送县合管中心办理补偿兑付。

九、有关说明

1、本方案从2012年1月1日起执行，过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

2、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

抄送：省农村合作医疗管理办公室，市卫生局，县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县纪委，县人武部，县法院、检察院，县委宣传部。